el enfoque para el tratamiento de una variedad de trastornos cardiovasculares ha experimentado cambios notables en las últimas dos décadas. El uso de intervenciones percutáneas en pacientes con infarto agudo de miocardio y de cardiodefibriladores automáticos implantables en pacientes con arritmias ventriculares son ejemplos importantes., La comunidad cardiológica está actualmente en proceso de otro conjunto de cambios en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA). En este artículo, los autores discuten estudios recientes que han desafiado y cambiado la forma en que se trata la FA. Los autores abordan tanto los síntomas como los riesgos asociados a la FA, así como las opciones de tratamiento dirigidas a reducir esos riesgos. Finalmente, los autores revisan las limitaciones de los estudios actuales y miran el futuro de la FA para ayudar a evaluar la posibilidad de otro cambio de paradigma.

la FA es la arritmia más común en los Estados Unidos1,afectando a más de 2.,2 millones de estadounidenses, con una mayor propensión en los ancianos. El uno por ciento de los pacientes mayores de 60 años sufren de FA. El número aumenta al 5% en pacientes mayores de 70 años, y continúa aumentando con el aumento de la edad.2 a medida que la generación del baby boom envejezca, el número de casos de FA en los EE.UU. crecerá a más de 4 millones en la próxima década.3 la morbimortalidad es una preocupación importante ya que estos pacientes tienen un riesgo de cuatro a cinco veces mayor de accidente cerebrovascular.4-6 la población en constante envejecimiento necesitará y exigirá una mejor terapia para la FA.,

tasa Versus ritmo

Existen dos abordajes fundamentales para el manejo de la FA:

  • restablecer y mantener el ritmo sinusal (control del ritmo); y
  • controlar la frecuencia ventricular con bloqueadores del nodo auriculoventricular (control de la frecuencia).

históricamente, la FA fue tratada con control de velocidad. El advenimiento de la cardioversión y los medicamentos antiarrítmicos llevó a una preferencia por la restauración del ritmo sinusal. Los beneficios del ritmo sinusal incluyeron la disminución de los síntomas, la mejora del gasto cardíaco y la capacidad de ejercicio, y la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular.,7,8 estudios recientes han comparado los resultados en pacientes que usan control de ritmo con pacientes que usan control de frecuencia.9-13 ninguno de estos estudios ha mostrado beneficio para el control del ritmo. De hecho, algunos han demostrado mejores resultados con el control de la tasa. Los autores se centrarán en el mayor de estos ensayos, el ensayo Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), y su impacto en el tratamiento de la FA.

el ensayo AFFIRM fue un estudio multicéntrico aleatorizado que comparó la tasa versus el control del ritmo en pacientes con FA y un alto riesgo de accidente cerebrovascular o muerte., El criterio principal de valoración fue la mortalidad global. Un total de 4,060 pacientes fueron incluidos en el estudio. Los pacientes control del ritmo fueron tratados con medicamentos antiarrítmicos elegidos de la siguiente lista: amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida, quinidina, moricizina, disopiramida, procainamida y dofetilida. El régimen de tratamiento se dejó a la discreción del médico tratante, que también podía usar los medicamentos anteriores en combinación. Había restricciones para el uso de medicamentos de clase 1 en pacientes con enfermedad cardíaca conocida.,

control de la tasa los pacientes fueron tratados con una lista aprobada de medicamentos que incluía: bloqueadores ers, bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo y diltiazem) y digoxina. Estos medicamentos también podrían usarse en combinación. El objetivo del control de la frecuencia requería una frecuencia cardíaca en reposo de menos de 80 latidos/min (LPM) y una frecuencia cardíaca a pie de seis minutos de menos de 110 LPM.

hubo 356 muertes entre los pacientes asignados a la terapia de control del ritmo y 310 muertes entre los asignados a la terapia de control de la tasa (p=0.06), mostrando una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en el grupo de ritmo., Fueron hospitalizados más pacientes en el grupo control del ritmo que en el grupo control de la tasa y hubo más efectos adversos del fármaco en el grupo control del ritmo. El estudio concluyó que una estrategia de control del ritmo en la FA no ofrecía ninguna ventaja de supervivencia sobre la estrategia de control de la tasa. Continuó promoviendo las ventajas del control de tasas como un enfoque de tratamiento de menor riesgo evitando los posibles efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos.13

el efecto de AFFIRM y otros estudios recientes sobre la comunidad cardiológica fue generalizado., Un estudio mostró una caída del 32% en las cardioversiones realizadas en dos hospitales locales en los 21 meses posteriores a la publicación de los resultados de AFFIRM. Esto coincidió con un aumento del 33% en las ablaciones de la Unión auriculoventricular en el mismo período de tiempo.14 estos estudios han causado un cambio en el paradigma para el tratamiento de la FA, concluyendo que el control de la velocidad es tan bueno, si no mejor, que el control del ritmo.

los bloqueadores ers fueron los fármacos control de tasa mejor tolerados, resultando en la menor interrupción del tratamiento., Esto es consistente con la comprensión general del autorsôçö del riesgo versus beneficio de estos medicamentos. Un alto porcentaje de pacientes con FA tiene antecedentes de enfermedad arterial coronaria (EAC), hipertensión o miocardiopatía (CMP), todas ellas condiciones en las que se ha demostrado que los bloqueadores ers aumentan la supervivencia. Se ha demostrado que otras indicaciones utilizadas para el control de la tasa incluyen bloqueadores de los canales de calcio, digoxina y amiodarona y otros antiarrítmicos que aumentan la mortalidad en varios de los estados de la enfermedad., el bloqueo ERS para el control de la velocidad con esmolol o metoprolol intravenoso también ha demostrado ser igual de eficaz que otras clases de agentes farmacológicos (ver tabla 1).

AFFIRM también validó la necesidad de anticoagulación en pacientes con fa a pesar del tipo de tratamiento empleado. Una gran proporción de ictus isquémicos (113 de 157) se produjo en pacientes en los que se había interrumpido la anticoagulación (sobre la base del ritmo sinusal normal restablecido) y que tenían una razón normalizada internacional subterapéutica.,13

terapia antitrombótica

el beneficio de la anticoagulación en pacientes con FA está bien documentado, siendo la warfarina la terapia más beneficiosa en la actualidad.15 aunque la anticoagulación en la FA con aspirina sola proporciona una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular del 21% sobre el placebo, la warfarina proporciona una reducción adicional del riesgo del 36% en la comparación de metanálisis.15 independientemente de la estrategia utilizada para el tratamiento de la FA, es necesario el uso de anticoagulación en los grupos de riesgo moderado a alto (Ver Tabla 2).,El principal inconveniente del uso de warfarina es la dificultad de controlar y mantener los niveles terapéuticos, lo que hace que las terapias alternativas sean altamente deseables.16-18 estudios más recientes ahora están analizando las terapias antiplaquetarias y antitrombinas orales como alternativas a la warfarina.

el ensayo Clopidogrel-aspirina en fibrilación auricular (CLAAF) fue un estudio pequeño (30 pacientes) en el que se comparó clopidogrel (Plavix) y aspirina con warfarina sola en un grupo de FA de bajo riesgo. Ambos fueron igualmente protectores frente a tromboembolismo. El tratamiento con Clopidogrel sería muy deseable debido a que no se requiere monitorización., También es ampliamente utilizado y tiene un perfil de seguridad bien documentado. Lamentablemente, un estudio más amplio, el ensayo con clopidogrel en fibrilación auricular con Irbesartan para la prevención de episodios vasculares (ACTIVE), se interrumpió recientemente debido al aumento de los episodios en el grupo del estudio con clopidogrel/aspirina.

Las noticias de los hallazgos decepcionantes en ACTIVE seguramente atraerán más atención a las investigaciones que buscan una nueva clase de anticoagulantes orales, los inhibidores directos de trombina. Estos medicamentos también se benefician de niveles terapéuticos consistentes sin la necesidad de monitoreo continuo., El primer fármaco que se estudia en este grupo es ximelagatrán. El ensayo Stroke Prophylaxis using an ORal Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation (SPORTIF) V comparó ximelagatran con coumadin utilizando un protocolo doble ciego. El estudio incluyó a 3.922 pacientes y no encontró diferencia significativa de ictus o mortalidad entre los dos grupos de estudio. También resultó en una menor incidencia de hemorragia total (37% versus 47% por año; intervalo de confianza (IC) del 95%: -14% a -6,0% por año; p<0,001).,

sin embargo, los niveles séricos de alanina aminotransferasa aumentaron hasta más de tres veces el límite superior de la normalidad en el 6% de los pacientes tratados con ximelagatrán. Estos niveles generalmente disminuyeron independientemente de que se continuara o no el tratamiento. Sin embargo, dos muertes se atribuyeron a una enfermedad hepática mortal. Las complicaciones hepáticas en SPORTIF V requerirán pruebas adicionales para determinar la seguridad de ximelagartán.19 otros estudios que examinan nuevos inhibidores directos de la trombina se encuentran en varias etapas de planificación.,

Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la FA requieren anticoagulación crónica en pacientes con riesgo moderado a alto de ictus. Sin embargo, algunas poblaciones tienen un mayor riesgo de hemorragia, lo que dificulta la anticoagulación.20-22 para esas personas, se están evaluando y probando otras opciones terapéuticas. Uno de estos métodos de tratamiento es la resección u oclusión de la orejuela auricular.

el AF crea un ambiente de flujo algo bajo predispuesto para la formación de coágulos.,23 estudios han demostrado que más del 90% de todos los trombos en pacientes con FA no reumática que se forman en la aurícula izquierda se originan en la orejuela auricular izquierda (LAA).24-26 la resección quirúrgica de la LAA tiene una larga historia clínica y se considera efectiva en la reducción de eventos vasculares cerebrales en pacientes con FA.24,27,28

los dispositivos de administración percutánea más nuevos, como Watchman (Atritech), están en ensayos para determinar su seguridad y eficacia en la prevención del accidente cerebrovascular. Estos dispositivos se colocan en el LAA a través de un abordaje transeptal en pacientes no aptos para la terapia anticoagulante., Consisten en una jaula de nitinol autoexpandible cubierta con un material de malla expandida que cierra efectivamente el flujo sanguíneo en la parte restante de la LAA. Los estudios iniciales son prometedores, pero se necesitan más estudios.29,30

discusión

los hallazgos en AFFIRM y otros estudios recientes han cambiado drásticamente el enfoque de la FA de la cardiología communityÔÇÖs. El control de la tasa se ha aceptado rápidamente como el objetivo en la terapia de FA en muchos centros de los Estados Unidos. Sin embargo, hay limitaciones a los hallazgos en AFFIRM.

AFFIRM se basó en un diseño de intención de tratar., Este es un protocolo de estudio ideal para evaluar los regímenes de tratamiento, pero no responde a la pregunta de si el ritmo sinusal es mejor que el control de la tasa cuando se alcanza el objetivo de la terapia.

muchos de los sujetos en el brazo rítmico del ensayo AFFIRM continuaron teniendo FA, mientras que los miembros del grupo control rate experimentaron ritmo sinusal espontáneo con sus supuestos beneficios. Experiencias similares se observaron en otros estudios de FA. En el grupo de control de la tasa de AFFIRM, el 35% de los pacientes alcanzaron el ritmo sinusal espontáneamente al quinto año., Entre el nueve y el diez por ciento de los pacientes de los grupos de control de la tasa de tres estudios más pequeños (las estrategias de tratamiento de la fibrilación auricular (STAF), el Control de la tasa frente a la cardioversión eléctrica (raza), y la intervención farmacológica en la fibrilación auricular (PIAF) ensayos) también volvieron a ritmo sinusal espontáneamente.

en cuanto a los pacientes del grupo de control del ritmo de estos mismos estudios, el 63% y el 56% de los pacientes de AFFIRM y PIAF estaban en ritmo sinusal, respectivamente, mientras que solo el 38% de los pacientes de STAF y raza estaban en ritmo sinusal.,9,31

Cuando se analizaron los datos de AFFIRM para evaluar los beneficios del ritmo sinusal, se encontró que era un predictor independiente de supervivencia. Los pacientes en ritmo sinusal tuvieron casi la mitad de probabilidades de morir en comparación con aquellos con FA (hazard ratio AJUSTADO: 0,53; IC del 99%: 0,39-0,72; p<0,0001).Esto fue similar al beneficio del tratamiento con warfarina (razón de riesgo ajustada: 0,50; IC del 99%: 0,37-0,69; p<0,0001).32 el beneficio del ritmo sinusal en la mortalidad también se ha demostrado en otros estudios.,33,34

AFFIRM no encontró un aumento significativo de la mortalidad en el brazo control del ritmo, pero sí identificó una tendencia. Esta tendencia fue atribuida al uso de medicamentos antiarrítmicos. El análisis de seguimiento de los datos de AFFIRM reveló un aumento de la mortalidad asociada al uso antiarrítmico (hazard ratio AJUSTADO: 1,49; IC 99%: 1,11-2,01; p=0,0005).32 cuando los efectos del fármaco antiarrítmico y el ritmo sinusal fueron tomados juntos, el beneficio en mortalidad del ritmo sinusal fue negado. Los efectos sobre la mortalidad de la medicación antiarrítmica también se han observado en otros estudios.,35-38 el enfoque más deseable para el tratamiento de la FA en el futuro tratará de lograr la mortalidad y los beneficios subjetivos del ritmo sinusal sin los riesgos de mortalidad de la medicación antiarrítmica. El tratamiento también tendría que poder atender a los pacientes más gravemente afectados. Algunos enfoques de tratamiento actualmente disponibles intentan ‘ cureÔÇÖ AF con dispositivos y procedimientos. Estos incluyen nuevos protocolos de estimulación, procedimientos quirúrgicos e intervenciones percutáneas.

otra limitación de AFFIRM fue la población estudiada., Los investigadores reconocieron que su población de estudio puede no haber evaluado adecuadamente una población con síntomas graves. Es posible que los investigadores locales no hayan querido limitar sus opciones de tratamiento en sujetos altamente sintomáticos. Este grupo de pacientes es el más difícil de tratar y constituye aproximadamente un tercio de los pacientes con FA.39

el implante de dispositivos orientados al tratamiento de la FA se ha centrado en terapias de estimulación auricular y dispositivos de desfibrilación auricular para lograr y mantener el ritmo sinusal.,Los dispositivos de estimulación auricular intentan inhibir la FA reduciendo el tiempo de activación auricular, evitando la bradicardia y limitando la oportunidad de latidos auriculares ectópicos. Los estudios están en curso, pero no hay una indicación clara de regímenes de estimulación para ayudar a prevenir la FA.También se están probando 40

dispositivos que funcionan como desfibriladores auriculares. Estos dispositivos detectan AF y desfibrilan el ritmo. La desfibrilación puede ser un evento automático o, dependiendo de la preferencia de userÔÇÖs, un evento programado., Los desfibriladores auriculares tienen una alta tasa de éxito para terminar la FA, pero la necesidad de choques repetidos y el malestar resultante del paciente ha sido intolerable para la mayoría de los pacientes.41

un enfoque más prometedor para restaurar el ritmo sinusal es un procedimiento que intenta terminar el circuito que permite la iniciación y propagación de la FA. El Cox Maze es un procedimiento quirúrgico que ha sido muy eficaz en la eliminación de la FA con el uso de incisiones quirúrgicas transmurales que producen líneas de aislamiento eléctrico en la aurícula para interrumpir la iniciación y propagación de la FA., El procedimiento de Cox Maze III se ha realizado desde 1988, resultando en la curación a largo plazo de la FA en más del 90% de los pacientes sin el uso de medicamentos antiarrítmicos.42,43 el trabajo reciente con radiofrecuencia y energías de microondas para crear lesiones aislantes durante la cirugía ha producido tasas de éxito similares y acortado los tiempos del procedimiento.44,45

se están realizando procedimientos para curar la FA sin necesidad de cirugía invasiva mediante ablación percutánea, utilizando crioterapia, microondas y energías de radiofrecuencia. Inicialmente, existía una multitud de métodos para la ablación de FA.,46 hoy en día, un número creciente de grupos se están centrando en aislar las cuatro venas pulmonares. La fa a menudo se origina (94%) en una o más de las venas pulmonares.47 sitios fuera de las venas pulmonares pueden desencadenar FA, pero esto involucra a una pequeña minoría de la población. Los estudios recientes que utilizan el enfoque de aislamiento de cuatro venas pulmonares han dado como resultado tasas de curación (fuera de la terapia farmacológica crónica) de alrededor del 80%.48-53 la cura parece ser duradera, con algunos grupos que informan que los pacientes están libres de FA después de casi tres años.,48 las recurrencias que se producen tienden a ocurrir temprano en el seguimiento (primeros seis meses) y rara vez muy tarde después de la ablación.A medida que aumenta el éxito de la ablación percutánea de FA, existe interés en utilizar el procedimiento como terapia de primera línea en la FA.55,56

resumen

A pesar del esfuerzo colectivo de la comunidad cardiológica, el tratamiento de la FA sigue siendo un problema terapéutico difícil. Los autores de este artículo han tratado de proporcionar una evaluación concisa de las preferencias de la práctica actual con una visión de posibles enfoques de tratamiento futuros., En la actualidad, el control de la frecuencia es la mejor opción para el tratamiento de la FA, junto con la anticoagulación continuada en pacientes con riesgo moderado a alto de ictus.Ôûá