Chondromalacia Patellae (Español)

definición/descripción

la condromalacia patellae (CMP) se conoce como dolor anterior de rodilla debido a los cambios físicos y biomecánicos . El cartílago articular de la superficie posterior de la rótula va a través de cambios degenerativos que se manifiestan como un ablandamiento, hinchazón, deshilachado y erosión del cartílago hialino subyacente a la rótula y esclerosis del hueso subyacente.,

la condromalacia rótula es una de las causas más frecuentes de dolor anterior de rodilla entre los jóvenes. Es la causa número uno en los Estados Unidos con una incidencia tan alta como una de cada cuatro personas. La palabra condromalacia se deriva de las palabras griegas – chrondros, que significa cartílago, y malakia, que significa ablandamiento. Por lo tanto, la condromalacia rótula es un ablandamiento del cartílago articular en la superficie posterior de la rótula que eventualmente puede conducir a fibrilación, fisuración y erosión.,

el diagnóstico diferencial de condromalacia incluye el síndrome de dolor patelofemoral y la tendinopatía rotuliana. La condromalacia no se considera bajo el término general de PFPS. Se cree que la fisiopatología es diferente y, por lo tanto, existe un tratamiento alternativo.

Clínicamente Relevantes de la Anatomía

La rodilla se compone de 4 de los principales huesos: el fémur, la tibia, el peroné y la rótula. La rótula se articula con el fémur en el surco troclear., El cartílago Articular en la parte inferior de la rótula permite que la rótula se deslice sobre el surco femoral, necesario para un movimiento eficiente en la articulación de la rodilla. Las fuerzas de giro excesivas y persistentes en el lado lateral de la rodilla pueden tener un efecto negativo en la nutrición del cartílago articular y más específicamente en el área medial y central de la rótula, donde el cambio degenerativo ocurrirá más fácilmente.,

el cuádriceps se inserta en la rótula a través del tendón del cuádriceps y se divide en cuatro músculos separados: recto femoral (RF), vasto lateral (VL), vasto intermedio (VI) y vasto medio (VM). La VM tiene fibras oblicuas que se refieren al vastus medialis obliques (VMO)

estos músculos son estabilizadores activos durante la extensión de la rodilla, especialmente el VL (en el lado lateral) y el VMO (en el lado medial). El OMV está activo durante la extensión de la rodilla, pero no la extiende. Su función es mantener la rótula centrada en la troclea., Este músculo es el único estabilizador activo en el aspecto medial, por lo que su tiempo funcional y la cantidad de actividad es crítica para el movimiento patelofemoral, el cambio más pequeño tiene efectos significativos en la posición de la rótula.

No sólo el cuádriceps de la influencia de la posición de la rótula, pero también la pasiva de las estructuras de la rodilla., Estas estructuras pasivas son más extensas y más fuertes en el lado lateral que en el lado medial, con la mayor parte del retináculo lateral que surge de la banda iliotibial (ITB). Si la ITB está bajo tensión excesiva, puede ocurrir un seguimiento lateral excesivo y/o inclinación lateral de la rótula. Esto puede ser como resultado de que el tensor fasciae lata está apretado, ya que la ITB en sí es una estructura no contráctil. .,
Otras importantes estructuras anatómicas:

• anteversión Femoral o medial de la torsión del fémur es una condición que cambia la alineación de los huesos de la rodilla. Esto puede conducir a lesiones por uso excesivo de la rodilla debido a la malalineación del fémur en relación con la rótula y la tibia.,
• El ángulo Q: o ángulo cuádriceps es la relación geométrica entre la pelvis, la tibia, la rótula y el fémur y se define como el ángulo entre la primera línea desde la espina ilíaca anterior superior hasta el Centro de la rótula y la segunda línea desde el Centro de la rótula hasta la tuberosidad tibial .

si hay aumento de la aducción y / o rotación interna de la cadera, el ángulo Q aumentará, lo que aumenta el valgo relativo de la extremidad inferior también., Este mayor ángulo Q y valgo aumentarán la presión de contacto en el lado lateral de la articulación patelofemoral (que también aumenta por rotación externa de la tibia)

Epidemiología /etiología

la etiología de la CMP es poco conocida, aunque se cree que las causas de la condromalacia son lesión, alteración constitucional generalizada y contacto patelofemoral , o como resultado de un trauma en los condrocitos en el cartílago articular (que conduce a la digestión enzimática proteolítica de matriz superficial)., También puede ser causada por la inestabilidad o maltracking de la rótula que ablanda el cartílago articular. La condromalacia rótula generalmente se describe como una lesión por sobrecarga, causada por una malalineación del fémur con la rótula y la tibia.

principales razones para la malalineación rotuliana;

• ángulo Q: una anormalidad del ángulo Q es uno de los factores más significativos de la malalineación rotuliana. Un ángulo Q normal es de 14° para los hombres y 17° para las mujeres. Un aumento puede resultar en un mayor tirón lateral en la rótula.,
• tirantez Muscular De:
  • recto femoral: afecta el movimiento rotuliano durante la flexión de la rodilla.
  • Fascia tensa tardía; afecta la influencia de la ITB
  • isquiotibiales: durante la carrera, los isquiotibiales apretados aumentan la flexión de la rodilla, lo que resulta en un aumento de la flexión dorsal del tobillo. Esto causa pronación compensatoria en la articulación talocrural.
  • gastrocnemio: la opresión dará lugar a la pronación compensatoria en la articulación subtalar.

• pronación excesiva: la pronación prolongada de la articulación subtalar es causada por la rotación interna de la pierna., Esta rotación interna dará lugar a una mala alineación de la rótula.
• rótula alta: se trata de una condición en la que la rótula se coloca en una posición anormalmente superior. Está presente cuando la longitud del tendón rotuliano es un 20% mayor que la altura de la rótula.
• insuficiencia del vastus medialis: la función del vastus medialis es realinear la rótula durante la extensión de la rodilla. Si la fuerza de la VM es insuficiente, esto causará una deriva lateral de la rótula.

un equilibrio muscular entre la VL y la VM es importante., Cuando la VM es más débil, la rótula se tira demasiado lateralmente, lo que puede causar un mayor contacto con el condylus lateralis, lo que lleva a una enfermedad degenerativa.

los cambios Degenerativos del cartílago articular pueden ser causados por:

• Trauma: inestabilidad causada por trauma previo o uso excesivo durante la recuperación
• microtrauma repetitivo y condiciones inflamatorias
• distorsión Postural: causa malposición o dislocación de la rótula en el surco troclear

El posicionamiento y la fuerza de la cadera están relacionados con la prevalencia del síndrome de dolor patelofemoral., Por lo tanto, los ejercicios de fortalecimiento y estabilidad de la cadera pueden ser útiles en el programa de tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral.

algunos autores utilizan el término «síndrome de dolor rotuliano «en lugar de» condromalacia «para describir»dolor anterior de rodilla».

etapas de la enfermedad

en las primeras etapas, la condromalacia muestra Áreas de alta sensibilidad en las secuencias de fluidos. Esto puede estar asociado con el aumento del grosor del cartílago y también puede causar edema., En las últimas etapas, habrá una superficie más irregular con adelgazamiento focal que puede expandirse y exponer el hueso subcondral.

la condromalacia rótula se clasifica en función de los hallazgos artroscópicos, la profundidad del adelgazamiento del cartílago y los cambios óseos subcondrales asociados. Las etapas moderadas a severas se pueden ver en la RMN.

• Etapa 1: ablandamiento e hinchazón del cartílago articular debido a las fibras colagenosas verticales rotas. El cartílago es esponjoso en la artroscopia.,
• Etapa 2: formación de ampollas en el cartílago articular debido a la separación de las capas cartilaginosas superficiales de las profundas. Fisuras cartilaginosas que afectan menos de 1,3 cm2 en el área sin extensión al hueso subcondral.
• Etapa 3: fisuras ulceración, fragmentación y fibrilación del cartílago que se extiende hasta el hueso subcondral pero que afecta a menos del 50% de la superficie articular rotuliana.,
• Etapa 4: formación de cráteres y eburación del hueso subcondral expuesto más del 50% de la superficie articular rotuliana expuesta, con esclerosis y erosiones del hueso subcondral. La formación de osteofitos también ocurre en esta etapa.

el cartílago Articular no tiene terminaciones nerviosas, por lo que la CMP no debe considerarse como una verdadera fuente de dolor anterior de rodilla, sino que es un hallazgo patológico o quirúrgico que representa áreas de trauma del cartílago articular o carga divergente., Kok et al mostraron que existe una asociación significativa entre el espesor de la grasa subcutánea de la rodilla con la presencia y severidad de la condromalacia rótula. Esto podría explicar por qué las mujeres sufren más de la condromalacia condición que los hombres.

Características/Presentación Clínica

Existen importantes características distintivas entre la condromalacia rotuliana y la Osteoartritis. La CMP afecta solo a un lado de la articulación, el lado convexo de la rótula, con rótulas extirpadas que muestran un ablandamiento localizado y degeneración del cartílago articular., El síntoma principal de la condromalacia rótula es el dolor anterior de rodilla, que se ve exacerbado por las actividades diarias comunes que cargan la articulación patelofemoral, como correr, subir escaleras, ponerse en cuclillas, arrodillarse o cambiar de una posición sentada a una posición de pie . El dolor a menudo causa discapacidad que afecta la participación a corto plazo de las actividades diarias y físicas. Otros síntomas son sensibilidad al palpar bajo el borde medial o lateral de la rótula, crepitación (se siente con el movimiento), ; hinchazón menor, un músculo vastus medialis débil y un alto ángulo Q., El Vastus medialis se divide funcionalmente en dos componentes: el vastus medialis longus (VML) y el vastus medialis obliquus (VMO). El VML extiende la rodilla, con el resto del músculo cuádriceps. El OMV no extiende la rodilla, pero está activo durante toda la extensión de la rodilla. Este componente ayuda a mantener la rótula centrada en la troclea femoral.

esta condición puede causar un déficit en la fuerza del cuádriceps, por lo tanto, construir y/O mantener la fuerza del cuádriceps es esencial., Un número significativo de individuos son asintomáticos, pero la crepitación en flexión o extensión A menudo está presente. La condromalacia es común en adolescentes y mujeres con condromalacia idiopática, generalmente observada en niños pequeños y adolescentes, y la condición degenerativa es más común en la población de mediana edad y mayor edad.,

diagnóstico diferencial

• subluxación rotuliana
• osteoartritis
• artritis reumatoide
• Dolor anterior de rodilla
• Síndrome de dolor patelofemoral

Procedimientos de diagnóstico

desde su primera descripción por Budinger en 1906, la condromalacia rótula ha sido de interés clínico significativo porque el diagnóstico a menudo es difícil. La razón principal de esto es que la etiología es a menudo desconocida y la correlación entre los cambios del cartílago articular y el sistema clínico es pobre., Los pacientes afectados por condromalacia rótula son jóvenes, de entre 15 y 35 años de edad, y muchos son muy activos y a menudo están considerablemente discapacitados por los síntomas de dolor detrás de la rótula, derrame recurrente de la rodilla, inestabilidad de la rodilla y crepito.

el abordaje diagnóstico primario para la condromalacia rótula es la radiografía con artrografía añadida. La gammagrafía estenopeica, que forma parte de la artrografía, también se utiliza para diagnosticar la afección. La RMN es un método eficaz y no invasivo con la capacidad de aumentar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico.,

medidas de resultados

hay varias medidas:

• escala de dolor de rodilla Anterior: un cuestionario de 13 ítems con categorías relacionadas con varios niveles de función actual de la rodilla.
• Visual analog scale
• Las cinco subescalas KOOS: una escala sobre la experiencia de los pacientes a lo largo del tiempo con afecciones de rodilla. Consta de cinco subescalas: dolor, otros síntomas, función en la vida diaria, Función en el deporte y la recreación y calidad de vida relacionada con la rodilla.

examen

El examen de la rodilla es 4 veces: observación, movilidad, sensación, radiografía.,

• observación: el aspecto articular suele ser normal, pero puede haber un ligero derrame.
• movilidad: los movimientos pasivos suelen ser completos e indoloros, pero la extensión repetida de la rodilla por flexión producirá dolor y una sensación de ralladura debajo de la rótula, especialmente si las superficies articulares se comprimen juntas.
• sensación: el dolor y la crepitación se sentirán si la rótula se comprime contra el fémur, ya sea vertical u horizontalmente, con la rodilla en extensión completa., Al desplazar la rótula medialmente o lateralmente, se pueden sentir los márgenes rotulianos y sus superficies articulares. La ternura de uno u otro margen puede ser provocada y más frecuentemente la sentida medialmente. Resistir una contracción estática del cuádriceps generalmente producirá un dolor agudo debajo de la rótula. Esto puede ser evidente en ambas rodillas, pero más grave en el lado afectado.
• radiografía: se necesita una vista AP de la articulación patelofemoral para detectar cualquier cambio radiológico. En todos los casos, excepto en los más avanzados, no hay un cambio radiológico convincente., En las últimas etapas, el espacio de la articulación patelofemoral se estrecha y comienzan a aparecer cambios osteoartríticos.

Tests

la postura del paciente puede ser una pista inicial así como las asimetrías observadas, tales como; alineación de extremidades en pie, rotación femoral interna, inclinación pélvica anterior o posterior, rodillas hiperextendidas o «bloqueadas», genu varum o valgum y pronación anormal del pie. El patrón de marcha también puede verse afectado.

se prueban la movilidad y el rango de movimiento (ROM) de la articulación, que puede ser limitado., si la bursitis está presente, la flexión pasiva o la extensión activa será dolorosa. La pérdida de potencia en la pierna afectada también puede estar presente en las pruebas isométricas. Existen pruebas específicas para el síndrome de dolor anterior de rodilla:

• prueba de molido rotuliano o signo de Clarke: esta prueba detecta la presencia de trastorno de la articulación patelofemoral. Un signo positivo en esta prueba es el dolor en la articulación patelofemoral.,
• prueba de compresión
• prueba de resistencia a la extensión: esta prueba se utiliza para realizar una provocación máxima en el mecanismo músculo-tendinoso de los músculos extensores y es positiva cuando la rodilla afectada demuestra menos potencia al tratar de mantener la presión.
• La prueba crítica: se realiza con el paciente sentado en posición alta y realizando contracciones isométricas del cuádriceps en 5 ángulos diferentes(0°, 30°, 60°, 90° y 120°) mientras el fémur se gira externamente, manteniendo las contracciones durante 10 segundos. Si se produce dolor, la pierna se coloca en extensión completa., En esta posición, la rótula y el fémur no tienen más contacto. La parte inferior de la pierna del paciente es apoyada por el terapeuta para que los cuádriceps puedan estar completamente relajados. Cuando el cuádriceps está relajado, el terapeuta es capaz de deslizar la rótula medialmente. Este deslizamiento se mantiene mientras se vuelven a realizar las contracciones isométricas. Si esto reduce el dolor y el dolor es de origen patelofemoral, hay una alta probabilidad de un resultado favorable.,

es posible diagnosticar incorrectamente y estas pruebas pueden ayudar a determinar la condromalacia, pero también deben excluirse otras posibles afecciones.

manejo médico

El ejercicio y la educación son dos aspectos importantes de un programa de tratamiento. La educación ayuda al paciente a comprender la afección y cómo debe lidiar con ella para una recuperación óptima. El ejercicio se centra en estirar y fortalecer las estructuras apropiadas, tales como: isquiotibiales, cuádriceps y longitud gastrocnemius y la fuerza de los músculos glúteos., La punción con fuego y la acupuntura también pueden aliviar los síntomas clínicos de la condromalacia rótula y recuperar la estructura biodinámica de la rótula.

si las medidas conservadoras fallan, hay una serie de posibles procedimientos quirúrgicos. Condrectomía: también conocida como afeitado. Este tratamiento incluye el afeitado del cartílago dañado al cartílago no dañado debajo. El éxito de este tratamiento depende de la gravedad del daño del cartílago.

La perforación es también un método que se utiliza con frecuencia para curar el cartílago dañado., Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado que este procedimiento sea eficaz. Una degeneración más localizada podría responder mejor al perforar pequeños agujeros a través del cartílago dañado. Esto facilita el crecimiento del tejido sano a través de los agujeros de las capas inferiores.

patelectomía completa: este es el tratamiento quirúrgico más grave. Este método solo se usa cuando ningún otro procedimiento fue útil, pero una consecuencia significativa es que los cuádriceps se debilitarán.,

otros dos tratamientos que pueden tener éxito:

• reemplazo del cartílago dañado: el cartílago dañado se reemplaza por una prótesis de tapa de polietileno. Los primeros resultados han sido buenos, pero el desgaste eventual de la superficie articular opuesta es inevitable.

• trasplante autólogo de condrocitos bajo un parche periostial tibial.

la simple eliminación del cartílago no es una cura para la condromalacia rótula. Los déficits biomecánicos deben abordarse y hay varios procedimientos para ayudar a gestionar esto.,

• apriete de la cápsula medial (MC): si el MC es laxo, se puede apretar tirando de la rótula hacia su alineación correcta.
• liberación Lateral: una cápsula lateral muy apretada tirará de la rótula lateralmente. La liberación del retináculo rotuliano lateral permite que la rótula se rastree correctamente en el surco femoral.
• desplazamiento Medial del tubérculo tibial: moviendo la inserción del tendón del cuádriceps medialmente en el tubérculo tibial, permite que el cuádriceps tire de la rótula más directamente. También disminuye la cantidad de desgaste en la parte inferior de la rótula.,
• extirpación parcial de la rótula

aunque no existe un acuerdo general para el tratamiento de la condromalacia, el consenso general es que el mejor tratamiento es no quirúrgico.

manejo de Terapia Física

programa de ejercicios

El tratamiento conservador de la condromalacia rótula es tanto físico como altamente recomendado. La diatermia de onda corta puede ayudar a aliviar el dolor y aumentar el suministro de sangre a la zona, mejorando el suministro de nutrición al cartílago articular. Se debe tener cuidado al planificar un programa de ejercicios., Las intervenciones terapéuticas conservadoras incluyen las siguientes:

• ejercicios isométricos de fortalecimiento y estiramiento del cuádriceps la restauración de la fuerza y la función adecuadas del cuádriceps es un factor esencial para lograr una buena recuperación. Los ejercicios más efectivos son isométricos e isotónicos en el rango interno. Los ejercicios isotónicos a través de un rango completo de movimiento solo conducirán a un aumento del dolor e incluso a un derrame articular. A menudo se recomienda el estiramiento del vasto lateral y el fortalecimiento del vasto medio, pero son difíciles de aislar debido a la inervación e inserción compartidas.,Se ha demostrado que los ejercicios de cadena cinemática cerrada pueden mejorar el rendimiento de la articulación patelofemoral al aumentar la fuerza muscular del cuádriceps y la corrección de la alineación rotuliana.
• ejercicios de estiramiento de isquiotibiales
• modificación temporal de la actividad
• vendaje rotuliano
• ortesis de pie
• NSAIDs
• entrenamiento de fuerza y estabilidad de cadera, ya que el posicionamiento de cadera y la fuerza tienen una influencia significativa en el dolor anterior de rodilla.
• El fortalecimiento del abductor de Cadera como un aumento del ángulo de aducción de la cadera se asocia con abductores de cadera debilitados.,
• refuerzo de realineación rotuliana

no solo es importante el fortalecimiento, sino que el estiramiento también debe ser parte del programa. Se ha demostrado que los pacientes con síndrome de dolor patelofemoral tienen isquiotibiales más cortos y menos flexibles que los individuos asintomáticos.. Aunque el estiramiento puede mejorar la flexibilidad y la función de la rodilla, no necesariamente mejora directamente el dolor.

otra forma de terapia es la punción caliente., En combinación con ejercicios de rehabilitación, tiene un efecto prolongado para aliviar el dolor que en la punción caliente en combinación con medicamentos

Ice Medication

Ice puede ser útil para reducir el dolor en un brote agudo, pero no como un protocolo de tratamiento a largo plazo. Los AINE también pueden ser beneficiosos a corto plazo para aliviar el dolor, de modo que la función y la movilidad de la rodilla se normalicen y se pueda iniciar un programa de ejercicios.

Cinta adhesiva y Llaves

Cinta adhesiva la rótula para influir en su movimiento puede proporcionar algún alivio a corto plazo, pero la evidencia es muy variada., Una técnica comúnmente utilizada es ‘ McConnell taping o kinesio taping.

apoyar la rótula y la articulación de la rodilla mediante refuerzos es una forma adicional de reducir el dolor y los síntomas, pero también alterará el seguimiento de la rótula y reducirá la función activa de los cuádriceps. El corsé puede ser útil a corto plazo para ofrecer a los pacientes algo de apoyo y alivio del dolor para ayudarlos a evitar los movimientos antálgicos y normalizar la marcha tanto como sea posible. El corsé también se puede usar para pacientes antes y después de la operación, pero un corsé debe permitir la variación en el tirón medial de la rótula y la presión., Usar un corsé de realineación rotuliana y seguir fisioterapia tiene un efecto sinérgico en pacientes con condromalacia patélica.

Ortesis de pie

las ortesis de pie son otra opción para el alivio del dolor, pero solo en los casos en que la mecánica de las extremidades inferiores se considera que contribuye al dolor de rodilla, que puede deberse a:

• mal control de la pronación,
• rotación interna excesiva de las extremidades inferiores durante el soporte de peso
• Un aumento del ángulo Q.,

rodillo de espuma

El uso de una cabina de rodillo de espuma es útil para aliviar la musculatura apretada y reducir la presión sobre la rótula. .

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