Bradley A. Connor

la diarrea del viajero (TD) es la enfermedad más predecible relacionada con los viajes. Las tasas de ataque oscilan entre el 30% y el 70% de los viajeros, dependiendo del destino y la temporada de viaje., Tradicionalmente, se pensaba que la TD podría prevenirse siguiendo recomendaciones simples como «hervirla, cocinarla, pelarla u olvidarla», pero los estudios han encontrado que las personas que siguen estas reglas aún pueden enfermarse. La mala práctica de higiene en los restaurantes locales es probablemente el mayor contribuyente al riesgo de TD.

TD es un síndrome clínico que puede resultar de una variedad de patógenos intestinales. Los patógenos bacterianos son el riesgo predominante, se cree que representan hasta el 80% -90% de DT., Los virus intestinales pueden representar al menos el 5% -15% de las enfermedades, aunque los ensayos de diagnóstico molecular multiplex aumentan su detección. Las infecciones con patógenos protozoarios son más lentas para manifestar los síntomas y colectivamente representan aproximadamente el 10% de los diagnósticos en viajeros a largo plazo. Lo que comúnmente se conoce como» intoxicación alimentaria » implica la ingestión de toxinas preformadas en los alimentos. En este síndrome, los vómitos y la diarrea pueden estar presentes, pero los síntomas generalmente se resuelven espontáneamente en 12 horas.

agentes infecciosos

Las bacterias son la causa más común de TD., En general, el patógeno más común identificado es Escherichia coli enterotoxigénica, seguido por Campylobacter jejuni, Shigella spp. y Salmonella spp. Enteroagregativa y otros patotipos de E. coli también se encuentra comúnmente en los casos de TD. Hay una creciente discusión sobre Aeromonas spp., Plesiomonas spp., y patógenos recientemente reconocidos (Acrobacter, Larobacter, Bacteroides fragilis enterotoxigénicos) como posibles causas de TD también. La diarrea Viral puede ser causada por varios patógenos, incluyendo norovirus, rotavirus y astrovirus.

La Giardia es el principal patógeno protozoario que se encuentra en la DT., Entamoeba histolytica es una causa relativamente poco común de TD, y Cryptosporidium es también relativamente poco común. El riesgo de Cyclospora es altamente geográfico y estacional: los riesgos más conocidos se encuentran en Nepal, Perú, Haití y Guatemala. Dientamoeba fragilis es un flagelado ocasionalmente asociado con diarrea en viajeros. La mayoría de los patógenos individuales se discuten en sus propias secciones en el Capítulo 4, y la diarrea en los viajeros retornados se discute en el Capítulo 11.,

el riesgo para los viajeros

La TD ocurre por igual en los viajeros masculinos y femeninos y es más común en los viajeros adultos jóvenes que en los viajeros mayores. En los viajeros a corto plazo, ataques de TD no parecen proteger contra ataques futuros, y > 1 episodio de TD puede ocurrir durante un solo viaje. Una cohorte de expatriados residentes en Katmandú, Nepal, experimentó un promedio de 3,2 episodios de TD por persona en su primer año. En las regiones más templadas, puede haber variaciones estacionales en el riesgo de diarrea., En Asia meridional, por ejemplo, durante los meses calurosos que precedieron al monzón se notificaron tasas mucho más altas de ataques de TD.

en ambientes en climas más cálidos donde un gran número de personas no tienen acceso a plomería o letrinas, la cantidad de contaminación de heces en el ambiente será mayor y más accesible para las moscas. Una capacidad eléctrica inadecuada puede provocar apagones frecuentes o un mal funcionamiento de la refrigeración, lo que puede dar lugar a un almacenamiento inseguro de alimentos y a un mayor riesgo de enfermedades., La falta de agua segura puede conducir a alimentos y bebidas contaminados preparados con dicha agua; el suministro inadecuado de agua puede conducir a atajos en la limpieza de manos, superficies, utensilios y alimentos como frutas y verduras. Además, el lavado de manos puede no ser una norma social y podría ser un gasto adicional; por lo tanto, puede que no haya estaciones de lavado de manos en las áreas de preparación de alimentos. En destinos en los que se han impartido cursos eficaces de manipulación de alimentos, se ha demostrado que el riesgo de TD disminuye., Sin embargo, incluso en los países desarrollados, patógenos como la Shigella sonnei han causado TD vinculada a la manipulación y preparación de alimentos en los restaurantes.

presentación clínica

La TD bacteriana y viral se presenta con la aparición repentina de síntomas molestos que pueden variar desde calambres leves y heces sueltas urgentes hasta dolor abdominal severo, fiebre, vómitos y diarrea sanguinolenta, aunque con norovirus los vómitos pueden ser más prominentes. Diarrea protozoaria, como la causada por Giardia intestinalis o E., histolytica, generalmente tiene un inicio más gradual de síntomas de bajo grado, con 2-5 heces sueltas por día. El período de incubación entre la exposición y la presentación clínica puede ser una pista de la etiología:

  • Las toxinas bacterianas generalmente causan síntomas en pocas horas.
  • Los patógenos bacterianos y virales tienen un período de incubación de 6-72 horas.
  • Los patógenos protozoarios generalmente tienen un período de incubación de 1-2 semanas y rara vez están presentes en los primeros días de viaje. Una excepción puede ser Cyclospora cayetanensis, que puede presentarse rápidamente en áreas de alto riesgo.,

la diarrea bacteriana no tratada suele durar de 3 a 7 días. La diarrea Viral generalmente dura 2-3 días. La diarrea protozoaria puede persistir durante semanas o meses sin tratamiento. Un ataque agudo de gastroenteritis puede conducir a síntomas gastrointestinales persistentes, incluso en ausencia de infección continua (ver Capítulo 11, diarrea persistente en viajeros que regresan). Esta presentación se conoce comúnmente como síndrome del intestino irritable postinfeccioso. Otras secuelas postinfecciosas pueden incluir artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré.,

prevención

para los viajeros a áreas de alto riesgo, se pueden recomendar varios enfoques que pueden reducir, pero nunca eliminar por completo, el riesgo de TD. Estos incluyen seguir instrucciones con respecto a la selección de alimentos y bebidas, usar agentes que no sean antimicrobianos para la profilaxis, usar antibióticos profilácticos y lavarse cuidadosamente las manos con jabón cuando esté disponible. Llevar recipientes pequeños de desinfectantes de manos a base de alcohol (que contienen ≥60% de alcohol) puede facilitar que los viajeros se limpien las manos antes de comer cuando no es posible lavarse las manos., No hay vacunas disponibles para la mayoría de los patógenos que causan TD, pero los viajeros deben consultar las secciones de cólera, Hepatitis A y tifoidea & fiebre paratifoidea en el Capítulo 4 con respecto a las vacunas que pueden prevenir otras infecciones transmitidas por alimentos o por el agua a las que los viajeros son susceptibles.

selección de alimentos y bebidas

El cuidado en la selección de alimentos y bebidas puede minimizar el riesgo de adquirir TD. Consulte la sección de precauciones para el agua de Food & en este capítulo para conocer las recomendaciones detalladas de los CDC sobre alimentos y bebidas., Aunque se siguen recomendando precauciones para la comida y el agua, es posible que los viajeros no siempre puedan cumplir con los consejos. Además, muchos de los factores que garantizan la seguridad alimentaria, como la higiene del Restaurante, están fuera del control del viajero.

medicamentos no Antitimicrobiales para la profilaxis

el principal agente estudiado para la prevención de la DT, aparte de los medicamentos antimicrobianos, es el subsalicilato de bismuto (BSS), que es el ingrediente activo en formulaciones adultas de Pepto-Bismol y Kaopectato. Estudios de México han demostrado que este agente (tomado diariamente como 2 oz., de líquido o 2 comprimidos masticables 4 veces al día) reduce la incidencia de TD en aproximadamente un 50%. El BSS comúnmente causa ennegrecimiento de la lengua y las heces y puede causar náuseas, estreñimiento y raramente tinnitus.

los viajeros con alergia a la aspirina, insuficiencia renal y gota, y aquellos que toman anticoagulantes, probenecid o metotrexato no deben tomar BSS. En viajeros que toman aspirina o salicilatos por otras razones, el uso de BSS puede resultar en toxicidad por salicilato., Por lo general, el SSB No se recomienda para niños de <12 años; sin embargo, algunos médicos lo utilizan fuera de la etiqueta con precaución para evitar administrar el SSB a niños de ≤18 años con infecciones virales, como varicela o gripe, debido al riesgo de síndrome de Reye. BSS no se recomienda para niños <3 años o mujeres embarazadas. Los estudios no han establecido la seguridad del uso del SSB durante períodos > 3 semanas., Debido al número de comprimidos necesarios y a la dosificación incómoda, el BSS no se utiliza comúnmente como profilaxis para la DT.

el uso de probióticos, como Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii, se ha estudiado en la prevención de la TD en un pequeño número de personas. Los resultados no son concluyentes, en parte porque las preparaciones estandarizadas de estas bacterias no están disponibles de manera confiable. Se están realizando estudios con prebióticos para prevenir la TD, pero los datos son insuficientes para recomendar su uso., Ha habido informes anecdóticos de resultados beneficiosos después de usar calostro bovino como agente profiláctico diario para la DT. Sin embargo, las preparaciones de calostro bovino vendidas comercialmente se comercializan como suplementos dietéticos que no están aprobados por la administración de alimentos y medicamentos (FDA) para indicaciones médicas. Debido a que no hay datos de ensayos clínicos rigurosos que demuestren la eficacia, no hay información suficiente para recomendar el uso de calostro bovino para prevenir la DT.,

antibióticos profilácticos

aunque los antibióticos profilácticos pueden prevenir algunas TD, la aparición de resistencia antimicrobiana ha dificultado la decisión de cómo y cuándo usar profilaxis antibiótica para TD. Los estudios controlados han demostrado que el uso de antibióticos reduce las tasas de ataque de diarrea en un 90% o más. El antibiótico profiláctico de elección ha cambiado en las últimas décadas a medida que han evolucionado los patrones de resistencia., Las fluoroquinolonas han sido los antibióticos más eficaces para la profilaxis y el tratamiento de los patógenos bacterianos TD, pero el aumento de la resistencia a estos agentes entre las especies de Campylobacter y Shigella limita globalmente su uso potencial. Además, las fluoroquinolonas se asocian con tendinitis y un mayor riesgo de infección por Clostridioides difficile, y las directrices actuales desaconsejan su uso como profilaxis. Las consideraciones alternativas incluyen azitromicina, rifaximina y rifamicina SV.

en este momento, los antibióticos profilácticos no deben recomendarse para la mayoría de los viajeros., Los antibióticos profilácticos no ofrecen protección contra patógenos no bacterianos y pueden eliminar la microflora normalmente protectora del intestino, aumentando el riesgo de infección con patógenos bacterianos resistentes. Los viajeros pueden colonizarse con bacterias productoras de β-lactamasa de espectro extendido (Blee), y este riesgo aumenta por la exposición a antibióticos mientras están en el extranjero., Además, el uso de antibióticos puede estar asociado con reacciones alérgicas o adversas, y los antibióticos profilácticos limitan las opciones terapéuticas si se produce TD; un viajero que confía en antibióticos profilácticos tendrá que llevar un antibiótico alternativo para usar si se desarrolla diarrea severa a pesar de la profilaxis.

los riesgos asociados con el uso de antibióticos profilácticos deben sopesarse frente al beneficio de usar un autotratamiento temprano con antibióticos cuando se produce TD moderada a grave, acortando la duración de la enfermedad a 6-24 horas en la mayoría de los casos., Los antibióticos profilácticos se pueden considerar para los viajeros a corto plazo que son anfitriones de alto riesgo (como aquellos que están inmunodeprimidos o con comorbilidades médicas significativas) o aquellos que están haciendo viajes críticos (como participar en un evento deportivo) sin la oportunidad de tiempo libre en caso de enfermedad.

tratamiento

terapia de Rehidratación Oral

Los líquidos y electrolitos se pierden durante la DT, y la reposición es importante, especialmente en niños pequeños o adultos con enfermedades crónicas., En los viajeros adultos que por lo demás están sanos, la deshidratación severa resultante de la TD es inusual a menos que el vómito se prolongue. Sin embargo, la sustitución de las pérdidas de líquidos sigue siendo un complemento de otra terapia y ayuda al viajero a sentirse mejor más rápidamente. Los viajeros deben recordar usar solo bebidas que están selladas, tratadas con cloro, hervidas o que se sabe que están purificadas.

para la pérdida grave de líquidos, el reemplazo se logra mejor con una solución de rehidratación oral (SRO) preparada a partir de sales de rehidratación oral envasadas, como las proporcionadas por la Organización Mundial de la salud., ORS está ampliamente disponible en tiendas y Farmacias en la mayoría de los países en desarrollo. ORS se prepara agregando 1 paquete al volumen indicado de agua hervida o tratada, generalmente 1 litro. Los viajeros pueden encontrar que la mayoría de las formulaciones de ORS son relativamente desagradables debido a su salinidad. En casos leves, la rehidratación se puede mantener con cualquier líquido apetecible (incluidas las bebidas deportivas), aunque las bebidas demasiado dulces, como los refrescos, pueden causar diarrea osmótica si se consumen en cantidad.

agentes Antimotilidad

Los agentes Antimotilidad proporcionan alivio sintomático y son terapia útil en la DT., Los opiáceos sintéticos, como la loperamida y el difenoxilato, pueden reducir la frecuencia de las deposiciones y, por lo tanto, permitir a los viajeros Viajar en avión o autobús. Loperamida parece tener propiedades antisecretoras también. La seguridad de la loperamida cuando se usa junto con un antibiótico ha sido bien establecida, incluso en casos de patógenos invasivos; sin embargo, la adquisición de patógenos productores de Blee puede ser más común cuando se administra loperamida y antibióticos. Los agentes antimotilidad solos no se recomiendan para pacientes con diarrea sanguinolenta o aquellos que tienen diarrea y fiebre., La loperamida se puede usar en niños y hay formulaciones líquidas disponibles. En la práctica, sin embargo, estos medicamentos rara vez se administran a niños pequeños (edad <6 años).

antibióticos

Los Antibióticos son eficaces para reducir la duración de la diarrea en aproximadamente un día en casos causados por patógenos bacterianos que son susceptibles al antibiótico prescrito en particular. Sin embargo, existen preocupaciones acerca de las consecuencias adversas del uso de antibióticos para tratar la TD., Los viajeros que toman antibióticos pueden adquirir organismos resistentes como los organismos productores de Blee, lo que resulta en un daño potencial para los viajeros, particularmente aquellos que están inmunodeprimidos o mujeres que pueden ser propensas a infecciones del tracto urinario, y la posibilidad de introducir estas bacterias resistentes en la comunidad. Además, existe preocupación por los efectos del uso de antibióticos en la microbiota de los viajeros y el potencial de consecuencias adversas como la infección por Clostridioides difficile como resultado., Estas preocupaciones deben sopesarse frente a las consecuencias de la TD y el papel de los antibióticos en la reducción de la enfermedad aguda y, posiblemente, la prevención de las secuelas postinfecciosas (véase el Capítulo 11, diarrea persistente en los viajeros que regresan).

debido principalmente a estas preocupaciones, en 2016 se convocó un panel asesor de expertos para preparar directrices de consenso sobre la prevención y el tratamiento de la TD. Se sugirió una clasificación de la DT utilizando el impacto funcional para definir la gravedad (recuadro 2-03) en lugar del algoritmo basado en la frecuencia que se ha utilizado tradicionalmente., Las guías sugieren un enfoque que combina la intervención terapéutica con la gravedad de la enfermedad, tanto en términos de seguridad como de eficacia (tabla 2-10).

la eficacia de un determinado fármaco antimicrobiano depende del agente etiológico y de su sensibilidad a los antibióticos (tabla 2-11). Como terapia empírica o para tratar un patógeno bacteriano específico, los antibióticos de primera línea han sido tradicionalmente las fluoroquinolonas, como ciprofloxacino o levofloxacino., El aumento de la resistencia microbiana a las fluoroquinolonas, especialmente entre los aislados de Campylobacter, puede limitar su utilidad en muchos destinos, particularmente en el sur y Sudeste de Asia, donde prevalece la infección por Campylobacter y la resistencia a las fluoroquinolonas. Se ha notificado un aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas en otros destinos y en otros patógenos bacterianos, incluidos Shigella y Salmonella. Además, el uso de fluoroquinolonas se ha asociado con tendinopatías y el desarrollo de infección por C. difficile., La FDA advierte que los efectos secundarios potencialmente graves de las fluoroquinolonas pueden superar su beneficio en el tratamiento de infecciones respiratorias y del tracto urinario sin complicaciones; sin embargo, debido a la corta duración de la terapia para la TD, no se cree que estos efectos secundarios sean un riesgo significativo.

una alternativa potencial a las fluoroquinolonas es la azitromicina, aunque se han documentado enteropatógenos con susceptibilidad disminuida a la azitromicina en varios países. La rifaximina ha sido aprobada para tratar la TD causada por cepas no invasivas de E. coli., Sin embargo, dado que a menudo es difícil para los viajeros distinguir entre diarrea invasiva y no invasiva, y dado que tendrían que llevar un medicamento de respaldo en caso de diarrea invasiva, la utilidad general de la rifaximina como autotratamiento empírico aún está por determinarse.

una nueva opción terapéutica es la rifamicina SV, que fue aprobada por la FDA en noviembre de 2018 para tratar la TD causada por cepas no invasivas de E. coli en adultos., Rifamycin SV es un antibiótico no absorbible en la clase ansamicina de medicamentos antibacterianos formulados con una capa entérica que se dirige a la entrega del medicamento al intestino delgado distal y al colon. Dos ensayos clínicos aleatorizados mostraron que rifamicina SV fue superior a placebo y no inferior a ciprofloxacino en el tratamiento de la DT.

los regímenes de dosis única son equivalentes a los regímenes de dosis múltiples y pueden ser más convenientes para el viajero. La terapia de dosis única con una fluoroquinolona está bien establecida, tanto por los ensayos clínicos como por la experiencia clínica., El mejor régimen para el tratamiento de azitromicina también puede ser una dosis única de 1,000 mg, pero los efectos secundarios (principalmente náuseas) pueden limitar la aceptabilidad de esta dosis grande. La administración de azitromicina en 2 dosis divididas el mismo día puede limitar este efecto adverso.

tratamiento de la TD causada por protozoos

la causa parasitaria más común de la TD es la Giardia duodenalis, y las opciones de tratamiento incluyen metronidazol, tinidazol y Nitazoxanida (consulte el Capítulo 4, Giardiasis)., Aunque la criptosporidiosis suele ser una enfermedad autolimitada en personas inmunocompetentes, la nitazoxanida puede considerarse como una opción de tratamiento. La ciclosporiasis se trata con trimetoprim-sulfametoxazol. El tratamiento de la amebiasis es con metronidazol o tinidazol, seguido de tratamiento con un agente luminal como iodoquinol o paromomicina.

tratamiento para niños

Los niños que acompañan a sus padres en viajes a destinos de alto riesgo también pueden contraer TD, con un riesgo elevado si visitan a amigos y familiares., Los organismos causantes incluyen bacterias responsables de TD en adultos, así como virus incluyendo norovirus y rotavirus. El tratamiento principal para la TD en niños es la SRO. Los bebés y los niños más pequeños con TD tienen un mayor riesgo de deshidratación, que se previene mejor mediante el inicio temprano de la rehidratación oral. Se debe considerar la terapia antibiótica empírica si hay diarrea acuosa sanguinolenta o severa o evidencia de infección sistémica. En los niños mayores y adolescentes, las recomendaciones de tratamiento para la TD siguen las de los adultos, con posibles ajustes en la dosis del medicamento., Entre los niños más pequeños, los macrólidos como la azitromicina se consideran terapia antibiótica de primera línea, aunque algunos expertos ahora usan terapia de fluoroquinolona de curso corto (a pesar de que no está aprobada por la FDA para esta indicación en niños) para viajeros de edad <18 años. Rifaximina está aprobado para su uso en niños ≥12 años. Rifamycin SV está aprobado para su uso solo en adultos.

Los bebés amamantados deben continuar amamantando a pedido, y los bebés alimentados con biberón pueden continuar bebiendo leche de Fórmula., Los bebés mayores y los niños deben ser alentados a comer y pueden consumir una dieta regular. Los niños que usan pañales corren el riesgo de desarrollar dermatitis del pañal en las nalgas en respuesta a las heces líquidas. Las cremas de barrera, como el óxido de zinc o la vaselina, podrían aplicarse al inicio de la diarrea para ayudar a prevenir y tratar la erupción. La crema de hidrocortisona es el mejor tratamiento para una erupción establecida. Más información sobre la diarrea y la deshidratación se discute en el Capítulo 7, viajar con seguridad con bebés & niños.