tanto el trastorno bipolar como el trastorno límite de la personalidad (DBP) son problemas de salud pública significativos. Ambos trastornos están asociados con un funcionamiento deficiente, una alta utilización de los servicios psiquiátricos, altas tasas de trastornos por uso de sustancias y suicidio. A pesar de la morbilidad psicosocial y el riesgo de mortalidad prematura, ambos trastornos son frecuentemente subdiagnosticados. Como resultado, se han expresado llamamientos para un mejor reconocimiento de ambos trastornos.,1,2

durante años ha habido debate sobre cómo conceptualizar la relación entre el DBP y el trastorno bipolar. Algunos expertos han sugerido que el TLP es parte del espectro bipolar. Los artículos de revisión han resumido la evidencia que apoya y se opone a la hipótesis del espectro bipolar, y la mayoría de las revisiones recientes concluyen que el TLP y el trastorno bipolar son entidades diagnósticas válidas y distintas., Y dado que cada trastorno sugiere diferentes énfasis en el tratamiento-un enfoque en la farmacoterapia con posible psicoterapia complementaria para pacientes con trastorno bipolar versus un enfoque en la psicoterapia con posible medicación complementaria para pacientes con TLP-hacer que el diagnóstico diferencial sea mucho más importante. Mientras tanto, muchos autores y médicos han descrito la incertidumbre diagnóstica y los desafíos para determinar si un paciente tiene trastorno bipolar o TLP.,

la comorbilidad: borderpolar

el aspecto más frecuentemente investigado de la relación entre DBP y trastorno bipolar ha sido la frecuencia de su co-ocurrencia. Varias revisiones reportan una superposición estimada del 20% en la frecuencia diagnóstica.3 es decir, aproximadamente el 20% de los pacientes con trastorno bipolar tienen TLP comórbida y aproximadamente el 20% de los pacientes con TLP tienen trastorno bipolar. Por lo tanto, aunque solo es una minoría, hay un número significativo de pacientes con un diagnóstico comórbido.,

mientras tanto, las revisiones y comentarios se han centrado en identificar las características clínicas que distinguen los dos trastornos para ayudar con el diagnóstico diferencial. Este enfoque implica que el diagnóstico es una decisión. Enmarcar la discusión como una elección dicotómica subestima el hecho de que una quinta parte de los pacientes tienen ambos trastornos. El enfoque casi exclusivo en el diagnóstico diferencial podría disuadir a los médicos de hacer ambos diagnósticos cuando sea apropiado y puede dar lugar a pasar por alto una comorbilidad importante en los pacientes con mayor necesidad.,

Frias y collagues4 revisaron la literatura sobre el impacto clínico de un trastorno sobre el otro. En general, encontraron que ha habido muchos más estudios que compararon a los pacientes que tienen trastorno bipolar con y sin TLP que los pacientes con TLP que tienen y no tienen trastorno bipolar. Los investigadores también notaron que entre los pacientes con trastorno bipolar, aquellos con TLP comórbido reportaron más episodios de estado de ánimo, una edad más temprana de inicio del trastorno bipolar, mayor suicidio, mayor hostilidad y una mayor prevalencia de abuso de sustancias., Cabe destacar que encontraron poca investigación que examinara la respuesta al tratamiento, el funcionamiento psicosocial, el tiempo de desempleo, los pagos por discapacidad o el curso longitudinal observado prospectivamente.

el Proyecto MIDAS

ha sido mi experiencia clínica que los pacientes con trastorno bipolar y BPD (en adelante, borderpolar) son un grupo con alto riesgo de suicidio y deterioro marcado; también son altos utilizadores de los niveles más costosos de atención., Mis colegas y yo examinamos recientemente este tema en el proyecto Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (Midas). Comparamos pacientes psiquiátricos ambulatorios con borderpolar con pacientes con TLP sin trastorno bipolar y pacientes con trastorno bipolar sin TLP. Planteamos la hipótesis de que los pacientes borderpolar mostrarían significativamente más morbilidad psicosocial que los pacientes con solo uno de estos trastornos.,

El Proyecto Midas de Rhode Island representa una integración de la metodología de investigación en una práctica ambulatoria basada en la comunidad afiliada a un centro médico académico.5 pacientes psiquiátricos ambulatorios que se presentaron para tratamiento fueron evaluados con entrevistas semiestructuradas. Se compararon las características demográficas, familiares y clínicas de tres grupos de pacientes no superpuestos: borderpolar (n = 59), BPD sin trastorno bipolar (n = 330) y trastorno bipolar sin BPD (n = 128).,

los resultados mostraron que significativamente más pacientes con borderpolar tenían diagnósticos de tres o más trastornos del eje I que los pacientes con trastorno bipolar. Los pacientes Borderpolar también informaron significativamente más TEPT, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno por uso de sustancias y trastorno somatoformo en comparación con los pacientes con trastorno bipolar. De manera similar, los pacientes con borderpolar notificaron significativamente más TOC que los pacientes con TLP.

en cuanto a los factores de riesgo, El estudio Midas encontró que los pacientes borderpolares tenían la mayor psicopatología en sus familiares de primer grado., En comparación con los pacientes con trastorno bipolar, el riesgo mórbido de depresión, trastorno bipolar, TEPT, fobia específica, trastornos por consumo de drogas y alcohol fue significativamente mayor en los pacientes borderpolar. En comparación con los pacientes con TLP, los pacientes borderpolares tuvieron riesgos mórbidos significativamente más altos de trastorno bipolar, TEPT y trastorno por consumo de drogas y alcohol.

Además, la morbilidad psicosocial fue mayor en los pacientes borderpolar., En comparación con los pacientes con trastorno bipolar, los pacientes borderpolar reportaron más episodios de depresión, más ira, ideación suicida, antecedentes de intentos de suicidio, trauma infantil, desempleo crónico y persistente, deterioro del funcionamiento social y hospitalizaciones psiquiátricas. Estos pacientes también tuvieron más probabilidades de recibir pagos por discapacidad y presentaron una morbilidad psicosocial significativamente mayor que los pacientes con TLP., Los pacientes borderpolar reportaron más episodios de depresión, trauma infantil, desempleo crónico y persistente, antecedentes de intentos de suicidio y hospitalizaciones psiquiátricas.

los resultados del Proyecto Midas indican que los pacientes con trastorno bipolar y DBP están más gravemente enfermos que los pacientes con solo uno de estos trastornos. Si bien los médicos pueden buscar parsimonia diagnóstica y diagnosticar solo un trastorno, es importante que no pasen por alto la posible presencia del otro trastorno.,

mirando hacia el futuro

durante la última década, se han realizado esfuerzos significativos para mejorar el reconocimiento del trastorno bipolar en pacientes deprimidos. Se han desarrollado varias escalas de cribado para el trastorno bipolar, y han sido ampliamente investigadas. Del mismo modo, las revistas revisadas por pares han publicado artículos de revisión y comentarios sobre la importancia de reconocer el trastorno bipolar en pacientes que se presentan para el tratamiento de la depresión. Mucho menos se ha escrito sobre la importancia de mejorar el reconocimiento de BPD., Así como es importante que los médicos incluyan preguntas para detectar antecedentes de episodios maníacos o hipomaníacos en su evaluación de pacientes deprimidos, es importante detectar la presencia de DBP en pacientes con trastornos del Estado de ánimo.6

hasta la fecha, prácticamente ninguna investigación ha examinado posibles tratamientos para pacientes con ambos diagnósticos. Solo hay un pequeño número de ensayos abiertos de medicamentos, un ensayo controlado de medicamentos y no hay ensayos controlados de psicoterapia de pacientes con ambos trastornos.,7

mientras que la literatura ha demostrado claramente que el trastorno bipolar y la DBP son trastornos distintos, la importancia de diagnosticar ambos trastornos cuando la comorbilidad se ha perdido en el diálogo. Esperamos que al dar a este grupo de pacientes gravemente enfermos un nombre único-borderpolar-aumente el reconocimiento de esta comorbilidad. Y, como tal, habrá mayores esfuerzos para identificar los enfoques de tratamiento más eficaces.,

reflexiones finales

el debate en curso sobre si la DBP pertenece al espectro bipolar, que ha generado una sólida base de datos empíricos que establece que se trata de entidades diagnósticas distintas, ha desviado a investigadores y clínicos de reconocer la importancia de diagnosticar ambos trastornos cuando ambos están presentes. Los pacientes con trastorno bipolar comórbido y TLP (es decir, borderpolar) representan un grupo con morbilidad psicosocial grave que a menudo están desempleados, tienen tendencias suicidas y utilizan formas más costosas de servicios de atención médica., Los esfuerzos para identificar enfoques eficaces para el tratamiento de estos pacientes han sido mínimos y son necesarios.

Este artículo fue publicado originalmente el 10/4/19 y desde entonces ha sido actualizado.

divulgaciones:

El Dr. Zimmerman es profesor de Psiquiatría y comportamiento humano en la Escuela de Medicina Warren Alpert de la Universidad Brown y Director del Programa de Hospitales parciales y Psiquiatría ambulatoria para adultos a lo largo de la vida. Presentó «Borderpolar: Diagnosis and Treatment of Patients With Bipolar Disorder and Borderline Personality Disorder»en el Congreso Psych 2019 en San Diego, CA.

1., Dunner DL. Consecuencias clínicas del trastorno bipolar poco reconocido. Trastorno Bipolar. 2003;5:456-463.

2. Zimmerman M. Borderline personality disorder: a disorder in search of advocacy (en inglés). J Nerv Ment Dis. 2015;20:8-12.

3. Zimmerman M, Morgan TA. La relación entre el trastorno límite de la personalidad y el trastorno bipolar. Diálogos Clin Neurosci. 2013;15:79-93.

4. Frias A, Baltasar i, Birmaher B. Comorbidity between bipolar disorder and borderline personality disorder: Prevalence, explanatory theories, and clinical impact. J Afectar Disorder. 2016;202:210-219.,

5. Zimmerman M. Integrating the assessment methods of researchers in routine clinical practice: the Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (Midas) project. First M, Ed. Evaluación estandarizada en la práctica clínica. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2003: 29-74.

6. Zimmerman M, Balling C, Dalrymple K, et al. Detección del trastorno límite de la personalidad en pacientes psiquiátricos ambulatorios con trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. J Clin Psiquiatría. 2019; 80: e1-e6.

7. Frankenburg FR, Zanarini MC., Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psiquiatría. 2002;63:442-446.