Issues of Concern

Hay varios abordajes quirúrgicos diferentes descritos en la literatura

Posterolateral

Este es el abordaje más común para los casos de ATC primarios y de revisión. Esta disección no utiliza un verdadero plano interno. El intervalo intermuscular implica disección Roma de las fibras del glúteo máximo e incisión aguda de la fascia lata distalmente. La disección profunda implica una disección meticulosa de los rotadores externos cortos y la cápsula., Se tiene cuidado para proteger estas estructuras, ya que luego se reparan de vuelta al fémur proximal a través de túneles transoseos.

una ventaja importante de este enfoque es la evitación de los abductores de cadera. Otros beneficios incluyen la excelente exposición proporcionada tanto para el acetábulo como para el fémur y la conversión extensil opcional en la dirección proximal o distal. Históricamente, algunos estudios que comparan este enfoque con el enfoque anterior directo (DA) han citado tasas de dislocación más altas en el enfoque anterior., Esto sigue siendo inconcluso y controvertido ya que la literatura no ha establecido un consenso definitivo, especialmente cuando se compara la técnica de abordaje posterior que utiliza una reparación óptima de tejidos blandos al final del procedimiento THA.

Anterior directo (DA)

el enfoque de DA se está volviendo cada vez más popular entre los cirujanos de THA. El intervalo internervoso se encuentra entre la fascia tensora lata (TFL) y sartorius en el extremo superficial, y el glúteo medio y recto femoral (RF) en el lado profundo., Los defensores de DA THA citan la disminución teórica de las tasas de dislocación de cadera en el período postoperatorio y la evitación de la musculatura de abducción de cadera.

Las desventajas incluyen la curva de aprendizaje asociada con el abordaje, ya que la literatura documenta la disminución de las tasas de complicaciones después de que un cirujano supera la marca de más de 100 casos., Otras desventajas incluyen el aumento de las complicaciones de la herida en pacientes particularmente obesos con panni grande (sin el uso de un aglutinante abdominal), la exposición femoral difícil, el riesgo de parestesias del nervio cutáneo femoral lateral (LFCN) y una tasa potencialmente mayor de fracturas intraoperatorias del fémur. Por último, muchos cirujanos necesitan tener acceso a una mesa de operaciones especializada con personal debidamente capacitado y técnicos quirúrgicos para ayudar en el procedimiento., Aunque esto último no siempre es necesario, aprender a realizar el procedimiento en una mesa de operaciones regular también requiere una curva de aprendizaje sustancial que merece consideración.

Anterolateral

en comparación con los otros enfoques, el enfoque anterolateral (AL) es el enfoque menos comúnmente utilizado secundario a su violación del mecanismo abductor de cadera. El intervalo explotado incluye el de la TFL y la musculatura del glúteo medio; esto puede conducir a una cojera postoperatoria en la compensación de una tasa de dislocación teóricamente disminuida.,

precauciones para la cadera

Las precauciones para la cadera fueron creadas para al menos teóricamente mitigar el riesgo de dislocación precoz del ATC. El objetivo de estos protocolos era estandarizar las posiciones de riesgo de la cadera después de un THA y adaptar estas posiciones en función del tipo específico de técnica quirúrgica y enfoque utilizado por el cirujano. La eficacia clínica general sigue siendo controvertida y desconocida en toda la literatura. Además, se han reportado casos de pacientes instruidos con respecto a estos protocolos, pero que no se adhieren a estas restricciones postoperatorias.,

La mayoría de las instituciones implementan un componente educativo general pre y postoperatorio del paciente que a menudo incorpora estos protocolos generales de precaución de cadera. La educación suele ser realizada por enfermeras, fisioterapeutas o médicos. Los pacientes son informados verbalmente y en algunas ocasiones por un video que demuestra las precauciones de cadera y los movimientos del cuerpo para evitar después de la cirugía. Con frecuencia, los pacientes reciben folletos de papel que enumeran las precauciones de cadera y diagramas que representan los movimientos a evitar. Muchas veces, estos folletos discutirán movimientos alternativos para usar., A menudo, los pacientes también reciben entrenamiento de movilidad supervisado. Los principales movimientos que deben evitarse son la aducción de la cadera, la flexión de la cadera y la rotación externa o interna. Estas precauciones a menudo se prescriben durante al menos 6 semanas o hasta que el tejido blando que rodea la cadera se haya curado al menos parcialmente.,

tendencias en la implementación

una encuesta de 2018 de miembros de la Asociación Americana de Cirujanos de cadera y Rodilla (Aahks) y de la sociedad canadiense de artroplastia (CAS), utilizando un formato de cuestionario electrónico para determinar la frecuencia con la que recetaron precauciones y equipos, informó que el 44% de los cirujanos recetaron precauciones universalmente, mientras que aproximadamente un tercio nunca recetó precauciones. La utilización de un abordaje posterior para la ATC fue un factor de riesgo significativo para la implementación de precauciones postoperatorias de cadera.,>

dormir en la espalda durante las primeras 6 semanas
  • el paciente puede beneficiarse de una silla de ducha o asiento elevado para uso doméstico
  • evitar bañarse durante 8 a 12 semanas (flexionado y doblado en la bañera)
  • utilizar ayudas para ponerse ropa interior/calcetines/zapatos durante 6 semanas para evitar ángulos de flexión profunda de la cadera

    • aproximación anterior precauciones:

    • posición provocativa: extensión de cadera, rotación externa

    También hay equipo disponible para los pacientes para ayudarlos a seguir sus precauciones de cadera recién prescritas., Algunos pacientes compran asientos y sillas de inodoro elevados para evitar que se doblen en la cadera más de 90 grados. A menudo se usan ayudas para calcetines y bastones para vestirse y cambiarse de ropa para facilitar al paciente el vestirse y cambiarse de ropa. Los Reachers o» pinchers » también pueden ser utilizados por un paciente después de una artroplastia total de cadera para ayudarlo a agarrar artículos del suelo y otras áreas sin romper las precauciones de cadera., También hay modificaciones ambientales que pueden ayudar a prevenir las dislocaciones de cadera; estos inclide la eliminación de todos los riesgos de tropiezo de la casa, moverse alrededor de la disposición de los muebles del hogar para que haya menos vueltas, y la instalación de rieles de agarre alrededor de la casa.

    el cumplimiento de las precauciones de cadera puede ser un desafío para los pacientes a seguir. Muchas actividades que antes eran fáciles de realizar se complican instantáneamente. Las actividades de la vida diaria pueden verse significativamente afectadas. Ejemplos de actividades de la vida diaria incluyen bañarse, arreglarse, vestirse, ir al baño y transferirse., La falta de independencia puede dejar a los pacientes muy molestos y descorazonados afectando aún más la tasa de cumplimiento. Además, estas precauciones pueden dejar al paciente incómodo y frustrado.