por Andrew Herxheimer y David B. Menkes

evidencia emergente sugiere un riesgo de intoxicación patológica cuando los pacientes que toman ISRS consumen alcohol. Andrew Herxheimer y David B. Menkes investigan

Los estudios preclínicos de las interacciones entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el alcohol han sido principalmente experimentos agudos en voluntarios sanos, utilizando varias pruebas de rendimiento psicológico., La combinación generalmente no afecta la función o produce otros efectos más allá de los del alcohol solo.1,2 el consumo de Alcohol es común en la depresión3, pero su interacción con antidepresivos en pacientes ha sido poco estudiada excepto en bebedores problemáticos. En un subgrupo de estos, los problemas de alcohol parecen empeorar.4,5

en nuestras prácticas, hemos observado repetidamente que algunas personas experimentan un cambio marcado en la tolerancia al alcohol durante el tratamiento con ISRS y medicamentos relacionados., Las consecuencias incluyen la desinhibición de la violencia o el comportamiento sexual, a veces con una memoria profundamente deteriorada del evento.6,7 el mismo patrón aparece en varios ISRS y venlafaxina,y en informes de casos de diferentes países, 8 pero los médicos no lo reconocen ni consideran de forma rutinaria. El mecanismo no está claro, pero la desinhibición del alcohol junto con el efecto estimulante de la mayoría de los ISRS y antidepresivos relacionados podría conducir a efectos que no se ven con ninguno solo., Con este problema en mente, examinamos las advertencias para pacientes y prescriptores en la información de la empresa sobre los ISRS recetados y medicamentos relacionados.,>

intoxicación patológica

la intoxicación patológica en un individuo dado se refiere a cantidades usuales de alcohol que producen una intoxicación marcadamente exagerada o una intoxicación cualitativamente diferente, por ejemplo, con desinhibición o violencia muy poco característicos

nuestra investigación

para venlafaxina, mirtazapina, bupropión, duloxetina y cada uno de los ISRS comercializados en el Reino Unido, examinamos el resumen actual de características del producto (RCP) y folleto de información para el paciente (pil) y extrajo todas las declaraciones sobre las interacciones con el alcohol, incluidas las advertencias., En 2006-07 pedimos a los directores médicos del Reino Unido de las principales empresas interesadas cualquier información que tuvieran sobre posibles interacciones de su droga con el alcohol, incluidos estudios experimentales en voluntarios, estudios clínicos e informes de casos de interacciones sospechosas.

La Tabla 1 (PDF) presenta la información SPC y PIL. Casi todos los prospectos para médicos y pacientes indicaron de alguna manera que se debe evitar el alcohol (ISRS y venlafaxina) o usar con precaución (duloxetina). La mayoría no dio ninguna razón específica para el Consejo. Algunos lo hicieron en general., Por ejemplo, el RCP para fluvoxamina establece: «al igual que con otros medicamentos psicotrópicos, se debe aconsejar a los pacientes que eviten el alcohol. Pero el PIL correspondiente es más explícito: «El Alcohol puede interactuar y hacerte sentir somnoliento e inestable. Del mismo modo, el PIL de GSK advirtió que el consumo de alcohol con paroxetina «puede empeorar los síntomas o los efectos secundarios». Cinco de las seis empresas del Reino Unido que comercializan productos de marca(GSK, Lilly, Lundbeck, Pfizer y Wyeth) citaron datos experimentales que indicaban que su (s) droga (s) no aumentaban los efectos del alcohol, pero aun así desaconsejaban el consumo de alcohol sin explicar por qué.,

las respuestas de las empresas a nuestra solicitud adicional de datos sobre las interacciones con el alcohol variaron mucho (Tabla 2, PDF). Algunos provenían de un director o asesor médico, otros de un ejecutivo de farmacovigilancia. Todos eran educados, pero ninguno había mostrado interés. La mayoría envió un resumen de uno o más estudios experimentales en voluntarios sanos, mostrando que las dosis agudas de su droga y alcohol tomadas juntas no habían causado mayor deterioro mental o motor que el alcohol solo., Varios enviaron informes o resúmenes de ensayos clínicos publicados o no publicados en alcohólicos, probando si su medicamento redujo el consumo de alcohol o previno la recaída. Ninguno había encontrado un beneficio positivo.

One company (GSK) envió una extensa búsqueda de literatura, pero esta no fue filtrada e incluyó muchos estudios en animales de dudosa relevancia. Ninguna empresa envió un informe de caso específico; la mayoría se refirió solo al número de casos en el registro de Tarjeta amarilla de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios. One claimed that the text of the reports was confidential., Ninguna de las empresas internacionales se refirió a casos denunciados fuera del Reino Unido.

¿beber o no beber?

encontramos una consistencia general en los RCP y PILs producidos por los fabricantes de ISRS y antidepresivos relacionados. Casi todos desalentaron el consumo de alcohol y, en una especie de mensaje mixto, citaron evidencia de estudios voluntarios saludables de que su droga no parecía interactuar con el alcohol.

por lo tanto, las advertencias para evitar el alcohol no están respaldadas por pruebas específicas. Parecen débiles y poco convincentes tanto para los médicos como para los pacientes., Esto puede explicar por qué muchos pacientes no toman en serio la advertencia.
hemos descrito un síndrome de intoxicación patológica, a menudo con consecuencias graves, en pacientes recetados un ISRS o fármaco relacionado.6-8

es sorprendente que a menudo solo estén involucradas cantidades modestas o habituales de alcohol, y que la memoria se vea afectada en aproximadamente la mitad de estos casos. El problema no es raro, pero a menudo no se reconoce. Esto puede estar relacionado tanto con la conocida infranotificación de eventos adversos como con la posibilidad de que los reguladores no hayan considerado rutinariamente tales efectos por clase de fármaco., Por ejemplo, la base de datos en línea de MHRA incluye 129 informes categorizados como «interacción con el alcohol» de ISRS y drogas relacionadas, pero estos no se consideran como un grupo. Los informes se agregan por nombre individual del medicamento y las relaciones entre los medicamentos no son visibles.9

Los RCP y los PILs deben fortalecerse para advertir claramente a los prescriptores y a los pacientes sobre la posibilidad de intoxicación alcohólica patológica durante el tratamiento con ISRS y medicamentos relacionados. Esto debería mejorar las opciones de prescripción y facilitar la detección y el estudio del problema.

1 Allen D, Lader M., Interacciones del alcohol con amitriptilina, fluoxetina y placebo en sujetos normales. International Clinical Psychopharmacology 1989; 4 (Suppl 1): 7-14.
2 Schaffler K. estudio sobre el rendimiento y la interacción del alcohol con el antidepresivo fluoxetina. International Clinical Psychopharmacology 1989; 4 (Suppl 1): 15-20.3 Davis LL, Rush JA, Wisniewski SR, Rice K, Cassano P, Jewell me et al. Trastorno por uso de sustancias comorbilidad en el trastorno depresivo mayor: Un análisis exploratorio de las alternativas de tratamiento secuenciado para aliviar la cohorte de depresión. Comprehensive Psychiatry 2005; 46: 81-9.,4 Chick J, Aschauer H, Hornik K. Efficacy of fluvoxamine in preventing relapse in alcohol dependence: a one-year, double-blind, placebo-controlled multicentre study with analysis by typology. Drogodependencia y Alcoholismo 2004; 74: 61-70.5 Lingford-Hughes AR, Welch s, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the farmacological management of substance misuse, addiction and comorbility: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2004; 18: 293-335.6 Chandler P, Herxheimer A., Comportamiento agresivo inesperado: interacción del bupropión y el alcohol. International Journal of Risk and Safety in Medicine 2011; 23: 133-7.7 Herxheimer A. diplomático británico absuelto de cargos de vuelo ebrio: paroxetine estaba involucrado. International Journal of Risk and Safety in Medicine 2007;19: 35-40.8 Menkes DB, Herxheimer A. provocación por el alcohol de la violencia como un efecto secundario de los antidepresivos. Drug Safety 2009; 32: 948-9.9 Descargar Drug Analysis Prints (DAPs). Londres: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA); 2011. Disponible en: www.mhra.gov.,uk (accessed 30 November 2011). Andrew Herxheimer es miembro emérito del Centro Cochrane del Reino Unido y co-coordinador del grupo Cochrane de métodos de efectos adversos. David B. Menkes es psiquiatra consultor y Profesor Asociado de Psiquiatría en Waikato Clinical School, Universidad de Auckland, Nueva Zelanda (correo electrónico [email protected])