en los últimos años se ha logrado un avance significativo en el campo de los métodos hormonales reversibles con el fin de maximizar los beneficios y minimizar los riesgos.,

creemos que es relevante para la práctica clínica revisar brevemente aquí los posibles riesgos vasculares según la categoría de migraña, con y sin aura, y el tipo de opción anticonceptiva hormonal.

Epidemiología de la migraña y el uso de anticonceptivos hormonales combinados (CHC)

la migraña afecta a aproximadamente el 18% de las mujeres y el 6% de los hombres en los Estados Unidos y Europa Occidental y su prevalencia acumulada a lo largo de la vida es del 43% en las mujeres y del 18% en los hombres., Es entonces principalmente un trastorno femenino, que es activo en particular durante el período fértil de la vida de las mujeres con un pico de prevalencia en sus 20 y 30 años. la vida reproductiva se caracteriza por la necesidad de métodos anticonceptivos confiables y convenientes. Entre las diversas formas de anticonceptivos disponibles, los anticonceptivos hormonales son el método reversible más popular, tanto en Estados Unidos como en Europa y la «píldora» es la más utilizada., Los anticonceptivos hormonales combinados en dosis bajas se han convertido en el método de elección y la disponibilidad de nuevas progestinas (tercera y cuarta generación) ha permitido lograr beneficios no Anticonceptivos En comparación con las progestinas más antiguas (segunda generación). Los CHCs están disponibles en varios regímenes y vías de administración (oral, vaginal transdérmica) en el intento de mejorar la tolerabilidad, la adherencia y la conveniencia de uso. Por otra parte, se han introducido dos nuevos CAC que contienen estradiol natural (E2), en lugar de EE2, para aumentar la seguridad y se están llevando a cabo desarrollos futuros., Curiosamente, muchas afecciones ginecológicas que son comórbidas con migraña se pueden tratar con Ahcs. Esto aumenta la probabilidad de su uso en la población de migraña. La prescripción de Ahcs puede tener diferentes efectos sobre la migraña con resultados no unívocos debido a muchas limitaciones metodológicas (diversas combinaciones hormonales, escenarios de investigación variables, diseños retrospectivos y / o transversales,falta de un Fenotipado claro de la cefalea según criterios de IHS, duración inadecuada de la observación)., Históricamente, el anticonceptivo oral combinado (COC) es la categoría mejor estudiada en los migrañosos con un agravamiento de la migraña reportado en el 18-50% de los casos, una mejoría en el 3-35% y ningún cambio en el 39-65%. Un estudio transversal más reciente en una población grande encontró que la migraña está significativamente asociada con la suposición de AOC. Sin embargo, debido al diseño del estudio, no es posible definir una relación causal entre la exposición y la enfermedad. El análisis de los diferentes efectos de los AOC en las dos formas de migraña reveló que la MA empeora más (56,4%) que la MO (25,3%)., Además, las mujeres pueden presentar MA por primera vez durante el inicio de los COCs. Durante la última década, se ha identificado una «ventana» específica de vulnerabilidad desencadenada por el intervalo hormonal libre de 7 días y la definición de cefaleas asociadas a hormonas (cefalea inducida por hormonas exógenas y cefalea por retirada de estrógenos) abarca varios mecanismos patofisiológicos que probablemente expliquen el umbral nociceptivo en las mujeres., Las estrategias para minimizar el retiro del estrógeno en el momento de la sangría esperada o para estabilizar el estrógeno circulante en una concentración más baja incluyen, respectivamente, 1) para utilizar E2 transdérmico durante el intervalo libre de la anticoncepción hormonal o para acortar el intervalo de 7 a 4 e incluso a 2 días; 2) para administrar AOCs de la dosis baja en regímenes extendidos/flexibles o para utilizar la anticoncepción vaginal extendida.,

muy recientemente, Mac Gregor revisó los efectos de los métodos anticonceptivos disponibles actualmente en el contexto de los riesgos y beneficios para las mujeres con migraña y dolores de cabeza no migrañosos y concluyó que para la mayoría de las mujeres con dolor de cabeza y migraña, la elección de la anticoncepción no está restringida. De hecho, es poco probable que el método anticonceptivo tenga un impacto en la cefalea, mientras que la migraña merece un diagnóstico preciso y el reconocimiento del impacto de los diferentes métodos en dicha condición.,

los riesgos vasculares asociados con Ahcs y migraña

MA, y en menor medida también MO, pueden aumentar el riesgo vascular, especialmente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en mujeres más jóvenes. Además, evidencias que necesitan ser corroboradas por otros estudios sugieren una asociación entre MA y eventos cardíacos, hemorragia intracerebral, vasculopatía retiniana y mortalidad., A pesar de que la asociación entre migraña y accidente cerebrovascular parece ser independiente de otros factores de riesgo cardiovascular, la presencia de algunos factores de riesgo, como el tabaquismo y/o el uso de AOC o su combinación, aumenta aún más el riesgo. La MA se asocia con un doble aumento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, pero el riesgo absoluto asociado con el uso de CHC es muy bajo en mujeres jóvenes sanas sin factores de riesgo adicionales y en su mayoría relacionado con la dosis de estrógeno., A pesar de los considerables avances en términos de seguridad y tolerabilidad de los AHC en las víctimas de migraña, su uso sigue siendo cuestionado especialmente en mujeres con factores de riesgo adicionales para el accidente cerebrovascular, incluyendo, tabaquismo, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y trombofilia, edad superior a 35 años. Nuevas evidencias han advertido a los clínicos sobre el uso de CHCs y el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) que es probable que dependa del tipo de progestina y la estrogenicidad total de CHCs., Incluso las nuevas vías (parche trandérmico y anillo vaginal) parecen estar asociadas con un mayor riesgo de TEV, pero los datos son contradictorios. De hecho, según una declaración publicada recientemente, muchos factores contribuyen al riesgo de TEV (por ejemplo, la edad, la duración del uso, el peso, los antecedentes familiares), lo que hace que los estudios epidemiológicos sean vulnerables a sesgos y factores de confusión., Además, el proceso de toma de decisiones debe tener en cuenta no solo el pequeño riesgo de TEV (riesgo absoluto dependiendo de la tasa de prevalencia de fondo entre 2 y 8 por 10.000 usuarios por año) del método anticonceptivo, sino también otros elementos como la eficacia, la tolerabilidad, los beneficios adicionales para la salud y la aceptabilidad que deben discutirse con la mujer individual. En cualquier caso, es esencial seguir las pautas adecuadas evitando la prescripción de Ahcs a mujeres con riesgo elevado de TEV., En el contexto de la migraña y el uso de CHCs, es muy importante recordar que los criterios de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la salud para el uso de anticonceptivos declararon que la MA a cualquier edad es una contraindicación absoluta para el uso de COCs (categoría 4 de la OMS). El MEC de EE.UU./OMS es más restrictivo que el MEC del Reino Unido/OMS en lo que respecta a la MO, clasificando a los CHCs como una categoría 4 para cualquier migraña mayor de 35 años. Siendo así, la evaluación personal del riesgo debe orientar la prescripción de los AHC en determinadas condiciones., Cuando existe la única necesidad de anticoncepción, sin los beneficios adicionales de un compuesto hormonal peculiar y / o combinación, se deben considerar los AHC con el menor riesgo vascular o métodos alternativos para el control de la natalidad.

anticoncepción solo con progestágeno: una clase por sí sola

el componente de progestina de los anticonceptivos hormonales explica la mayoría de sus efectos anticonceptivos (inhibición de la ovulación, supresión de la actividad endometrial, engrosamiento del moco cervical)., Los métodos de solo progestina incluyen píldoras (la píldora más utilizada en Europa contiene dosis bajas de desogestrel), inyectables , implantes (el anticonceptivo reversible de acción prolongada más reciente contiene implante de una sola varilla de Etonogestrel durante al menos 3 años) y dispositivos intrauterinos (levonorgestrel durante al menos 5 años). Al proporcionar anticonceptivos efectivos y reversibles, la anticoncepción solo con progestina tiene muchos beneficios para la salud no contraceptivos, incluida la mejora de la dismenorrea, la menorragia, el síndrome premenstrual y la anemia., De hecho, hay una reducción general de la cantidad de sangrado menstrual, pero el control del ciclo puede ser errático, una característica que puede influir en la aceptabilidad. Los métodos de solo progestina son apropiados para las mujeres que no pueden o no deben tomar AHC porque tienen algunas contraindicaciones para el uso de estrógeno y, por lo tanto, muestran un mayor riesgo de TEV. La anticoncepción solo con progestágeno es una alternativa segura a los AHC y la evitación del componente de estrógeno tiene muchas ventajas no solo para las mujeres que amamantan, sino también para las mujeres con enfermedades vasculares o factores de riesgo de accidente cerebrovascular., El uso de anticonceptivos solo con progestina no se asocia con un aumento del riesgo de TEV en comparación con los no usuarios de anticonceptivos hormonales. Además, las píldoras de progestina, los inyectables o los implantes no están asociados con un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico según un metanálisis reciente (OR 0,96; IC 95%: 0,70-1,31). Dado que las tasas de prevalencia a 1 año de migraña en las mujeres son del 11% para MO y del 5% para MA, respectivamente, existe potencialmente un alto número de mujeres en las que los AHC pueden estar contraindicados de acuerdo con las directrices de la OMS y la anticoncepción solo con progestágeno puede usarse de forma segura.,

evidencia de anticoncepción solo con progestágeno en mujeres con migraña

dada la evidencia de que la anticoncepción solo con progestágeno es una opción más segura para las mujeres con migraña, la pregunta principal es si dicha elección anticonceptiva puede influir en el curso de la MA y MO y ofrecer un mejor manejo de la enfermedad., De hecho, a pesar de que el exceso de riesgo de muerte para una mujer que toma CHCs moderno es de 1 en 100,000, que es mucho menor que el riesgo de actividades cotidianas como el ciclismo, hay una plausibilidad biológica de que en las mujeres con migraña debería ser más prudente usar un anticonceptivo que contenga estrógeno para evitar cualquier riesgo vascular potencial. Dos estudios epidemiológicos muy grandes recientes reportaron la asociación entre CHC y métodos de solo progestágeno y riesgo cardiovascular, riesgo tromboembólico y accidente cerebrovascular., Mientras que no se encontró un aumento del riesgo de tormbosis venosa profunda, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular trombótico para los métodos de progestágeno solamente, el riesgo fue dos veces mayor en los usuarios de CHC. El papel de la progesterona/progestinas en la fisiopatología de la migraña ha sido eclipsado por las observaciones tempranas de Somerville de que era la prevención del estrógeno pero no de la retirada de la progesterona en la fase final del ciclo para poder prevenir la aparición de ataques de migraña., De hecho, a diferencia de la influencia de los estrógenos sobre las estructuras cerebrales implicadas en la fisiopatología de la migraña, las variaciones cíclicas en los niveles de progestina no estaban relacionadas con los dolores de cabeza migrañosos, sino que más bien parecen ser protectoras. La progesterona aparentemente atenúa la nocicepción trigemino-vascular y sus receptores están localizados en áreas del sistema nervioso central, que están involucradas en la excitabilidad neuronal y la liberación y transporte de la síntesis de neurotransmisores. Se ha demostrado que la progesterona puede antagonizar los efectos estrogénicos neuronales mediante la regulación a la baja de los receptores de estrógeno., Mientras que el pico del estrógeno disminuye el umbral para la depresión de extensión cortical (CSD), el acontecimiento neurobiológico subyacente MA, retiro del estrógeno aumentó la susceptibilidad a CSD en un modelo animal. Por lo tanto, el mantenimiento de niveles bajos del estrógeno y la evitación del retiro del estrógeno por la administración de progestinas en la ovulación que inhibe dosificaciones pudo disminuir excitabilidad cortical., De hecho, la anticoncepción solo con progestágeno tiene una administración continua, sin el intervalo libre de hormonas, y no induce la abstinencia estabilizando los estrógenos circulantes, pero todavía pueden ocurrir algunas fluctuaciones de acuerdo con diferentes preparaciones. Los datos clínicos son escasos y no se dispone de estudios comparativos con anticonceptivos de progestágeno solo y placebo o AOC en la literatura. Los diagnósticos a menudo son inexactos, sin distinción entre dolor de cabeza y migraña, y el dolor de cabeza se reporta en usuarios de implantes de progestina anticonceptiva como una causa potencial de interrupción., Del mismo modo, hay un aumento en el dolor de cabeza, pero no la migraña, reportado con el tiempo tanto con noretisterona enantato y, especialmente con depot medroxiprogesterona acetato. Anecdóticamente, la migraña es más probable que mejore en las mujeres que logran amenorrea. En un estudio amplio, transversal, basado en la población en Noruega de 13944 mujeres, se encontró una asociación significativa entre CHC y dolores de cabeza, pero no una asociación significativa entre píldoras de progestina y migraña (OR 1.3, IC 95%: 0.9-1.8), pero el número de usuarios fue pequeño., Hasta la fecha se han publicado dos estudios piloto sobre el efecto de desogestrel 75 µg sobre la migraña. Tal píldora oral diaria inhibe la ovulación y la dosis permite al ovario sintetizar cantidades estables de estrógeno que son relevantes para el bienestar y la densidad ósea. El primer estudio incluyó a treinta mujeres con AM. El uso de 75 µg de desogestrel dio lugar a una reducción significativa de los ataques de MA y de la duración de los síntomas del aura, ya después de tres meses de observación., Curiosamente, el efecto beneficioso de desogestrel 75 µg sobre los síntomas visuales y otros síntomas neurológicos de aura se presentó significativamente solo en aquellas mujeres en las que el inicio de la MA se relacionó con el tratamiento previo con AOC. Estos hallazgos sugieren que la reducción en los niveles de estrógeno puede ser relevante para la mejora de la MA, pero no excluyen un efecto directo de la progestina sobre el DCV. El segundo estudio sobre el efecto de desogestrel 75 µg incluyó mujeres con MA (n° = 6) y con MO (n°=32) y evaluó los días de migraña, la puntuación del dolor y la medicación para el dolor., Se observó una mejora de cada parámetro durante 3 meses de uso de desogestrel 75 µg en comparación con un intervalo de tres meses antes del tratamiento. Un subanálisis del efecto en 32 mujeres con MO reveló mejoras significativas en el número de días de migraña, medicamentos para el dolor y la intensidad del dolor. El número medio de ataques de migraña al inicio del estudio fue mayor en comparación con el de Nappi et al., lo que indica que también los migrañosos muy graves podrían beneficiarse de un anticonceptivo de progestina solo., Los migrañosos crónicos a menudo desarrollan dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos con una limitación severa de su calidad de vida. La reducción de la medicación para el dolor mediante la anticoncepción solo con progestina es un enfoque interesante y debe estudiarse más a fondo. De hecho, hay una amplia variación en la intensidad de la mejoría con una reducción en la frecuencia de migraña que oscila entre el 20% y el 100%. No se pudo determinar ningún indicador para identificar a las mujeres que se beneficiarán de desogestrel 75 µg., Por otro lado, hubo pocos abandonos de mujeres que experimentaron más migraña después de comenzar la anticoncepción con esta progestina en ambos estudios, lo que indica que las progestinas también pueden deteriorar la migraña en pocos casos.

un estudio muy reciente que investiga los cambios en la calidad de vida en los migrañosos 3 meses después del inicio de la píldora de progestágeno solo desogestrel 75 µg demuestra una reducción altamente significativa en la puntuación y los grados de Midas., Sin embargo, la experiencia clínica con desogestrel 75 µg en migrañosos muestra además que durante las primeras 4 semanas la frecuencia de la migraña puede aumentar ligeramente antes de que mejoren los dolores de cabeza. Esta información tiene que ser mencionada y discutida durante el asesoramiento.,

En resumen, las ventajas potenciales del uso de anticonceptivos solo con progestágeno en mujeres con migraña son las siguientes:

  1. 1)

    uso continuo

  2. 2)

    ausencia de pico de estrógeno

  3. 3)

    sin influencia en el umbral para la depresión de diseminación cortical (CDS)

  4. 4)

    sin evidencia de aumento en el riesgo cardiovascular, accidente cerebrovascular y tromboembólico

    /p>

  5. 5)

    no hay datos sobre progestinas que inducen migraña