resumen
los programas de tratamiento basados en un modelo neurofisiológico han demostrado un efecto positivo en la ansiedad y la depresión en pacientes con tinnitus. El objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto a largo plazo de la terapia de habituación al tinnitus. Sesenta y ocho individuos fueron tratados con un programa de terapia integral. El grado de ansiedad y depresión se evaluó antes, después y cinco años después de la intervención utilizando la escala de ansiedad y depresión hospitalaria., Los cambios positivos y significativos logrados después de la terapia de habituación (pre = 1,10, post = 0,92 para la ansiedad y pre = 0,77, post = 0,62 para la depresión) se mantuvieron cinco años después de la finalización del tratamiento (0,87 para la ansiedad y 0,52 para la depresión). Un análisis de regresión reveló que la evaluación individual de las conferencias de tratamiento, la condición de salud autoinformada, las experiencias individuales de hiperacusia y la pérdida de audición podrían explicar el 44,3% de la variación en la ansiedad y el 30,5% de la variación en la depresión después del tratamiento., Cinco años después, la evaluación individual de las conferencias de tratamiento y la condición de salud auto-relatada explicaron 22,2% de la variación en la ansiedad. Estos factores y las experiencias individuales de hiperacusia podrían explicar aún más el 34,9% de la variación en la depresión. El efecto de un tratamiento de manejo neurofisiológico se mantuvo cinco años después de la finalización del tratamiento, lo que indica que los pacientes continuaron el proceso de mejoría sin depender de profesionales.
1., Introducción
el Tinnitus, definido como «la percepción del sonido que resulta exclusivamente de la actividad dentro del sistema nervioso sin ninguna actividad mecánica, vibratoria correspondiente dentro de la cóclea, y no relacionada con la estimulación externa de ningún tipo» , ocurre en el 17% de la población . Se argumenta que aproximadamente un tercio de la población experimenta tinnitus al menos una vez por vida, y aproximadamente el 1-5% desarrolla complicaciones psicosociales graves . El Tinnitus puede percibirse en uno o ambos oídos o dentro de la cabeza y se experimenta como continuo o intermitente., El sonido varía desde sonidos simples, como silbidos, hasta sonidos complejos, como la música.
Se supone que la actividad relacionada con el Tinnitus en el sistema nervioso (TRA) está presente en todos los seres humanos. La señal suele ser un sonido débil que no causa sufrimiento. Puede estar influenciado por la patología coclear. El Tinnitus y el déficit auditivo son, por lo tanto, fenómenos a menudo relacionados . Las conexiones multifuncionales entre el sistema auditivo, el sistema límbico y el sistema nervioso autónomo parecen ser cruciales en el desarrollo del tinnitus y la molestia del tinnitus .,
se ha demostrado una estrecha asociación entre el tinnitus y los trastornos psicológicos comórbidos , y se ha notificado una alta prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes con tinnitus . También se argumenta que los pacientes de tinnitus obtienen una puntuación más baja en las evaluaciones de autoestima y bienestar . Se recomienda realizar un examen o una evaluación de la angustia psicológica en pacientes con tinnitus para dar a los pacientes un tratamiento adecuado ., Los investigadores afirman que las consecuencias del dolor crónico y el tinnitus son similares: efectos emocionales, menor participación en actividades relacionadas con el trabajo, problemas interpersonales y menores oportunidades de participar en actividades que antes disfrutaban . Se argumenta que los pacientes de tinnitus sin pérdida de audición tienden a tener más diagnósticos por paciente y más trastornos de ansiedad que aquellos con pérdida de audición .,
Jastreboff y Hazell argumentan que para la mayoría de las personas, la percepción del tinnitus está lejos de indicar cualquier problema médico y es, de hecho, una experiencia natural y benigna que se puede habituar fácilmente. Solo en casos raros el tinnitus es causado por un problema médico (por ejemplo, un schwannoma vestibular o un tumor acústico) que requiere examen .
sin embargo, para un número considerable de personas, el tinnitus se experimenta como una condición molesta y una razón apremiante para buscar ayuda profesional., En las últimas dos décadas, un número cada vez mayor de pacientes ha recibido tratamiento basado en el modelo neurofisiológico de comprensión del proceso que conduce al tinnitus y a la molestia por el tinnitus . El modelo se suele etiquetar como «el modelo neurofisiológico del tinnitus» para distinguirlo de otros modelos que involucran neurociencia., Como parte crucial de este modelo, se propuso que la activación inadecuada de la parte límbica y simpática del sistema nervioso autónomo por la señal de tinnitus es responsable de las reacciones observadas en el comportamiento al tinnitus, como ansiedad, problemas de concentración, ataques de pánico y supresión de la capacidad de disfrutar de actividades en la vida . La molestia no depende de la fuerza de la actividad relacionada con el tinnitus, sino de la fuerza de la conexión entre la corteza cerebral, el sistema auditivo y el sistema nervioso límbico y autónomo., La fuerza de esta conexión produce enfermos en oposición a los no enfermos . El mismo tipo de reacción se observa después de la sobreestimulación del sistema nervioso límbico y autonómico por muchos otros factores, como la privación del sueño, el dolor crónico o la estimulación sensorial, que no podemos controlar . Un número considerable de pacientes de tinnitus relacionan su primer conocimiento del tinnitus con cambios en su vida, ya sean pequeños o sustanciales. Estos cambios podrían incluir eventos tales como divorcio, ser despedido, enfermedad en la familia, accidentes, cirugía, o incluso haber tenido sus oídos lavados ., Tales eventos pueden producir un cambio en la excitación del cerebro o su homeostasis, lo que resulta en un estado de excitación cerebral aumentada durante el cual la señal de tinnitus se registra corticamente . También es probable que tales eventos puedan debilitar los mecanismos normales de defensa contra la ansiedad y otras reacciones emocionales.,
basado en el modelo neurofisiológico presentado por Jastreboff y Hazell, también denotado terapia de reentrenamiento, terapia de habituación, los tres componentes vitales en el programa terapéutico son (1) aspectos cognitivos, como el miedo y la ansiedad, (2) relajación y (3) terapia de sonido. El objetivo principal de esta terapia es disminuir la fuerza de la señal de tinnitus dentro del cerebro (mejorando los sonidos ambientales para disminuir efectivamente la fuerza de la señal de tinnitus y reducir la activación de los sistemas nervioso límbico y autónomo)., Esta terapia neurofisiológica significa que la actividad neuronal relacionada con el tinnitus se bloquea para que no llegue al sistema nervioso límbico y autónomo y, en consecuencia, no hay reacciones negativas al tinnitus (habituación de la reacción). Además, el sistema auditivo es capaz de bloquear esta actividad neuronal relacionada con el tinnitus, impidiendo que llegue a zonas corticales más altas y, por lo tanto, se perciba (habituación de la percepción). Jastreboff y Hazell subrayan la importancia de incluir los tres componentes en un programa terapéutico., La terapia de sonido sin una discusión adecuada y asesoramiento basado en procesos neurofisiológicos no funciona . El concepto de «tratamiento cognitivo-conductual» cuando se utiliza en relación con el enfoque neurofisiológico para el tinnitus a veces abarca los tres componentes mencionados anteriormente . Los antecedentes teóricos del modelo neurofisiológico son confirmados por Herraiz, quien sostiene que el progreso en la investigación neurocientífica ha dado lugar a nuevas teorías para la generación de tinnitus ., Desde el punto de vista de que las disfunciones cocleares serían consideradas el origen y los mecanismos de mantenimiento, se ha introducido el concepto de la importancia de los sistemas de compensación desde las vías auditivas centrales. Estos sistemas podrían actuar como el factor más relevante para el tinnitus crónico persistente después de la agresión periférica . Varios estudios reportan resultados positivos a largo plazo de tratamientos basados en el modelo neurofisiológico ., Los resultados descritos de estos estudios incluyen aspectos cognitivos y emocionales, como la ansiedad y la depresión, así como la molestia y la influencia en la calidad de vida. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se basan en una evaluación de seguimiento no superior a dos años después de la finalización del tratamiento. Solo se ha encontrado un proyecto de investigación que reporta un estudio de seguimiento más largo de la terapia cognitiva conductual, reportando mejoras estables de los parámetros de tinnitus y síntomas adicionales estables 15 años después de la finalización de la terapia .,
que el tinnitus molesto puede causar varios síntomas en los pacientes de tinnitus requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento. El modelo neurofisiológico con sus tres componentes requiere conocimientos derivados del campo audiológico, el campo psicológico y el campo de la terapia de relajación. Los profesionales del campo audiológico experimentan una necesidad de más conocimiento del tinnitus entre los terapeutas que representan otros campos científicos.,
el propósito de este artículo es describir los resultados de un estudio de seguimiento a largo plazo que se realizó cinco años después de completar un programa de terapia de habituación al tinnitus basado en el modelo neurofisiológico de Jastreboff y Hazell. La atención se centrará en la ansiedad y la depresión.
2. Materiales y Métodos
2.1. Participantes
ochenta y tres individuos participaron en un programa de tratamiento de un año y completaron una encuesta, La Hospital Depression and Anxiety Scale (HADS), tanto antes como inmediatamente después del tratamiento., De estos individuos, 68 (82%) completaron la encuesta en la evaluación de seguimiento de 5 años. De estos 68, 32 (47%) eran mujeres y 36 (53%) hombres. La distribución Etaria del grupo en el seguimiento a 5 años fue de 33-82 años con una media de edad de 58,49 años. Los resultados de los análisis de efectos se basaron en la evaluación realizada inmediatamente después de la finalización del tratamiento, publicada en 2003 . Antes del tratamiento, el 19% de los participantes había experimentado tinnitus durante menos de un año, el 10,3% tenía de 1 a 2 años de experiencia, el 20,6 tenía de 2 a 5 años, el 17,6 tenía de 5 a 10 años y el grupo más grande de 32.,El 4% había experimentado molestias por tinnitus durante más de 10 años. En el cuadro 1 se presenta más información demográfica.
2.2. El programa de tratamiento
el equipo multidisciplinario estuvo compuesto por dos médicos, dos audiólogos educativos, un fisioterapeuta y un psicólogo. Debido a la limitación de recursos, el tratamiento se administró en grupos y no individualmente. Cada paciente fue invitado a participar en ocho sesiones de grupo llamadas «principales»., Tres de estas sesiones fueron en forma de conferencias con todos los participantes presentes donde un médico describió el conocimiento actual de la generación de tinnitus, el proceso de audición y el objetivo y la estructura de la rehabilitación. Cada sesión de conferencia contenía una sección para preguntas y Respuestas. Un psicólogo realizó dos sesiones. Una sesión realizada por un fisioterapeuta se llevó a cabo en grupos de 10-12 pacientes. Dos sesiones de asesoramiento fueron realizadas por audiólogos educativos en grupos de 8-10 pacientes., Sin embargo, la instalación de un generador de ruido blanco o un audífono se llevó a cabo individualmente. El 20,6% de los participantes eran usuarios de audífonos, mientras que el 55% eran usuarios diarios de un generador de ruido blanco (Viennatone AM/TI o Viennatone Silent Star). El resto utilizó el enriquecimiento general del sonido ambiental. Los insumos cognitivos y las instrucciones para permitir a los participantes examinarse a sí mismos se dieron sistemáticamente en los grupos. También se alentó a los participantes a compartir sus experiencias dentro de los grupos. La mayoría de los pacientes participaron en cada sesión., Para tener en cuenta las necesidades individuales, también se ofrecieron sesiones adicionales a los pacientes en grupos más pequeños. Algunos de los pacientes recibieron asesoramiento individual. El programa total para cada participante duró aproximadamente un año. El programa de tratamiento llevado a cabo después de una investigación médica incluyó tres componentes principales: (1) reentrenamiento estructurado sistemático dirigido a hacer que la señal de tinnitus sea insignificante eliminando los conceptos erróneos y las emociones relacionadas con el tinnitus, como el miedo y la ira. Este reciclaje tenía como objetivo romper el círculo vicioso de la percepción del tinnitus a diferentes niveles., (2) entrenamiento de manejo del estrés, incluyendo técnicas de relajación, con el objetivo de comprender y reducir las reacciones hipersensibles a las amenazas percibidas. Este objetivo se puede lograr mejorando los recursos centrales latentes (por ejemplo, mejorando la salud física general), aprovechando las habilidades y experiencias pasadas, modificando actitudes y creencias, considerando la composición emocional, aceptando el apoyo social apropiado y mejorando la capacidad de relajarse. El objetivo de este componente de la terapia es ajustarse más fácil y eficazmente a las demandas o cambios de la vida rutinaria e incidental importante., (3) evitar el silencio mediante el enriquecimiento del sonido y la terapia de sonido destinadas a reducir el contraste entre el silencio y el tinnitus, por ejemplo, mediante el uso de audífonos, generadores de ruido blanco o sonidos ambientales, según proceda en cada caso individual. La noción importante aquí es que el paciente se habitua a estos sonidos de origen conocido, mientras que al mismo tiempo reduce la conciencia de las señales de tinnitus, ya que no «sobresalen» en contraste con el silencio .
2.3., Diseño y configuración del estudio
Este estudio emplea un diseño de encuesta longitudinal que evalúa el efecto a largo plazo de un programa de habituación al tinnitus 5 años después de finalizar el tratamiento. Los participantes fueron reclutados de la Asociación Noruega de personas con problemas de audición (HLF) y su escuela y Centro de recursos en Briskeby. El programa se llevó a cabo en el Departamento de Educación para Necesidades Especiales De La Universidad de Oslo, en cooperación con Briskeby. La investigación de seguimiento de los resultados se llevó a cabo en la Universidad de Oslo.
2.4., Instrumentos de evaluación
los datos recogidos se basaron en la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). HADS es un cuestionario estandarizado de autoevaluación de 14 ítems que consta de escalas de 4 pasos. El cuestionario fue desarrollado para su uso en los servicios ambulatorios del hospital general como prueba de detección de trastornos emocionales, como ansiedad y depresión . A partir de este cuestionario se elaboraron los siguientes índices. Para evaluar la confiabilidad de los índices, se utilizó la escala alfa de Cronbach donde 1.0 representa la confiabilidad perfecta ., El índice de ansiedad se basa en las siguientes declaraciones: «me siento tenso o «tenso»,» tengo una especie de sensación de miedo como si algo horrible estuviera a punto de suceder»,» pensamientos preocupantes pasan por mi mente»,» puedo sentarme a gusto y sentirme relajado»,» tengo una especie de sensación de miedo como «mariposas «en mi estómago»,» me siento inquieto, como si tuviera que estar en movimiento «y» tengo sentimientos repentinos de pánico.»La fiabilidad de este índice es de 0.91., El índice de depresión se basa en las siguientes declaraciones: «todavía disfruto de las cosas que solía disfrutar», «puedo reír y ver el lado gracioso de las cosas», «me siento alegre», «siento como si me hubiera desacelerado», «he perdido el interés en mi apariencia», «espero con ansias disfrutar de las cosas» y «puedo disfrutar de un buen libro, Escuchando la radio o viendo la televisión.»La fiabilidad de este índice es de 0,85.
2.5. Los análisis
Se utilizaron estadísticas descriptivas para relatar las características de los individuos., Se utilizaron coeficientes de correlación de Pearson para examinar las relaciones entre las variables estudiadas. – se utilizaron pruebas para comparar los resultados dentro y entre los grupos. El análisis de los factores que pueden explicar la experiencia de ansiedad y depresión de los informantes fue realizado de forma incremental. En primer lugar, se analizaron todas las variables de fondo relevantes para revelar aquellas que se correlacionaron significativamente con la ansiedad o la depresión. Estas variables seleccionadas fueron posteriormente incluidas en un análisis de regresión múltiple con ansiedad y depresión como variables dependientes., Se eliminaron las variables independientes que no contribuyeron a una mejor explicación de la ansiedad o la depresión en el modelo de regresión múltiple y se volvió a calcular el modelo. Los análisis se realizaron con PASW 18. El nivel de significancia se fijó en un valor de 0,05 o menos (sin corrección para pruebas múltiples).
2.6. Consideraciones éticas
Todos los pacientes firmaron un consentimiento. El Comité Regional de Ética de la Investigación Médica (REK) y los servicios de datos de Ciencias Sociales de Noruega aprobaron este proyecto.
3., Resultados
los resultados obtenidos del presente estudio de los efectos a largo plazo cinco años después de la finalización del tratamiento muestran que se mantuvieron los efectos positivos y significativos sobre la ansiedad y la depresión, que se lograron inmediatamente después de la terapia de habituación al tinnitus. De hecho, un número considerable de pacientes siguió mejorando. No se mostró ninguna diferencia significativa en el resultado entre los participantes que habían experimentado molestias por tinnitus durante más de 10 años y aquellos que habían experimentado la molestia durante un período de tiempo más corto.
3.1., Ansiedad
la tabla 2 muestra que la reducción de la ansiedad notificada inmediatamente después del tratamiento fue de 0,18 puntos (de 1,10 a 0,92) con una ligera reducción adicional desde el postratamiento hasta cinco años después de la evaluación del tratamiento (de 0,92 a 0,87). La puntuación máxima posible para ansiedad fue de 3. La reducción total desde el pretratamiento hasta cinco años después de la evaluación del tratamiento fue de 0,23 y, por lo tanto, muy significativa ().
La Tabla 3 muestra los resultados de una correlación bivariada simple entre las variables exploradas que correlacionaron significativamente con el grado de ansiedad., Tanto para el postratamiento como en el seguimiento a 5 años, la correlación más fuerte se encontró entre la experiencia positiva de los participantes de la conferencia dada en el tratamiento y un mejor resultado del tratamiento (0.463, , 0.353, , resp.). Además, el estado de salud pretratamiento autoinformado se correlacionó significativamente tanto inmediatamente después del tratamiento como en el seguimiento de cinco años.,af»>
los resultados del análisis de regresión múltiple sobre ansiedad experimentada se presentan en la Tabla 4. El análisis dio un coeficiente de determinación de .227, indicando que las variables incluidas se asociaron con 22,7% de la varianza total en la ansiedad experimentada por personas con tinnitus., El coeficiente de determinación ajustado fue de 0,202. Solo dos variables mostraron efecto significativo. Aquellos que experimentaron una disminución de la ansiedad en relación con el tinnitus fueron aquellos que declararon después del tratamiento que estaban más satisfechos con las conferencias en el tratamiento y aquellos que tenían la mejor condición de salud auto-reportada antes del inicio del tratamiento. El tamaño de cada coeficiente de regresión estandarizado mostró que el efecto experimentado de las conferencias explicaba la mayor parte de la variación en la ansiedad, cuando la otra variable se mantenía constante.,
**La correlación es significativa en el nivel 0.01 (2-tailed). la correlación es significativa en el nivel 0.05 (2-tailed).
3.2. Depresión
la Tabla 2 muestra una reducción de la depresión inmediatamente después del tratamiento de 0.,15 puntos (de 0,77 a 0,62). La puntuación de depresión cinco años después del tratamiento muestra una ligera reducción adicional de 0,07 puntos (de 0,62 a 0,55). La puntuación máxima posible para la depresión fue de 3. Desde la prueba previa hasta la evaluación cinco años después del tratamiento, la reducción fue de 0,22 puntos ().
La Tabla 5 muestra los resultados de una correlación bivariada simple entre las variables exploradas que correlacionaron significativamente con el grado de depresión., Tanto después del tratamiento como en el seguimiento a 5 años, se encontró la correlación más fuerte entre el estado de salud pretratamiento autoinformado de los participantes y la mejora de los resultados del tratamiento (0,378, , 0,411, , resp.). El análisis muestra que las mismas variables que fueron de importancia significativa inmediatamente después del tratamiento también fueron significativas en el tiempo de seguimiento de 5 años.,=»4″>
los resultados del análisis de regresión múltiple sobre la variación en la depresión experimentada se presentan en la Tabla 6. El análisis dio una de 0,349, indicando que las variables incluidas se asociaron con el 34,9% de la varianza total en la ansiedad experimentada (la fue de 0,305)., La reducción de la depresión en relación con el tinnitus se asoció con la sensación de estar en buena salud antes del tratamiento, la ausencia de hiperacusia y la alta satisfacción con las conferencias impartidas como parte de la intervención. El tamaño de cada coeficiente de regresión estandarizado muestra que la condición de salud previa al tratamiento y la ausencia de hiperacusia explicaron igualmente la mayor parte de la variación en la depresión, cuando la otra variable se mantuvo constante.,Correlations
**Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
4., Discusión
de acuerdo con los resultados de otros estudios , encontramos una mayor prevalencia de ansiedad que de depresión. Los participantes informaron además que experimentaron significativamente menos ansiedad y depresión cinco años después del tratamiento de tinnitus con base neurofisiológica que antes del tratamiento, lo que indica un efecto a largo plazo de dicha terapia., Los hallazgos confirman los resultados de otros estudios basados en tiempos de seguimiento más cortos , lo que sugiere que la terapia de reentrenamiento de tinnitus modificada puede conducir a mejoras subjetivas en los síntomas relacionados con el tinnitus, como el sufrimiento emocional y cognitivo y la intrusividad. Los resultados también están en línea con los de Goebel et al. , la OMS, en un estudio prospectivo de seguimiento comparable de 15 años, informó mejoras en los parámetros de tinnitus y síntomas adicionales., Este resultado indica que los hallazgos positivos en el presente estudio, que se basaron en un estudio de seguimiento de cinco años, también se mantendrán en un momento posterior.
nuestros hallazgos muestran un fuerte efecto del tratamiento relacionado con la experiencia positiva de las conferencias de tratamiento. La correlación significativa entre la experiencia positiva de los participantes en las conferencias educativas, médicas, psicológicas y fisioterapéuticas indica que todos estos aspectos son de importancia en el tratamiento ofrecido., Este resultado indica la importancia crucial de la información que ayuda a los pacientes a comprender el modelo neurofisiológico del tinnitus y la importancia de la motivación para practicar los consejos que se les dan durante el período de tratamiento.
La buena salud autoinformada mostró ser un indicador positivo para el resultado, lo que podría indicar que los individuos que reportan buena salud antes del tratamiento tienen más probabilidades de beneficiarse más de este tipo de tratamiento que los individuos que reportan una condición de salud deficiente.,
otros datos indican que los pacientes que sufren de tinnitus e hiperacusia son los que tienen el resultado terapéutico más bajo. Nuestro hallazgo puede apoyar la sugerencia de Jastreboff y Hazell de que en estos individuos, uno debe comenzar a tratar la hiperacusia primero.
los resultados post-tratamiento muestran que el resultado del tratamiento de habituación con respecto a la ansiedad fue mayor en los individuos con discapacidad auditiva pre-tratamiento en comparación con aquellos sin pérdida auditiva., Otros estudios sugieren que la incomodidad subjetiva está más presente en pacientes con tinnitus con audición normal que en aquellos con discapacidad auditiva. Nuestros hallazgos obtenidos cinco años después del tratamiento, sin embargo, no mostraron un efecto significativo del estado auditivo previo al tratamiento y el grado de ansiedad.
el cincuenta y dos por ciento de los participantes en nuestro estudio informaron que su primer conocimiento del tinnitus estaba relacionado con un cambio en su vida. Ser consciente de esta experiencia común y las posibles consecuencias para la molestia de tinnitus puede ser un paso crucial en el proceso de habituación., La documentación de una estrecha relación entre el tinnitus y los trastornos psicológicos comórbidos también debe tenerse en cuenta en la fase inicial del tratamiento . Adoga et al. enfatice este punto recomendando la detección o evaluación de la angustia psicológica en los pacientes con tinnitus, de modo que los pacientes puedan recibir un tratamiento adecuado .
4.1. Limitaciones del estudio
el efecto placebo, definido como «una mejoría temporal (de dos a tres meses) de los síntomas no relacionados con el efecto del tratamiento» con tinnitus oscila alrededor del 40%., Por lo tanto, el impacto potencial de un efecto placebo en los resultados debe examinarse cuidadosamente . Sin embargo, Jastreboff y Hazell argumentan que un resultado sostenido durante 6-24 meses no puede ser un efecto placebo . La terapia de habituación en el presente estudio muestra un efecto significativo a largo plazo de 5 años, por lo que la importancia del efecto placebo puede reducirse o eliminarse.
Un grupo de control para el presente estudio habría sido deseable; sin embargo, dicho grupo no fue aplicable por varias razones, principalmente aspectos éticos., No era éticamente aceptable permitir que un grupo de pacientes saliera del tratamiento durante un período de cinco años.
5. Conclusiones
El tratamiento de manejo neurofisiológico mostró un efecto longitudinal positivo sobre la ansiedad y la depresión en tinnitus sufre cinco años después de completar el tratamiento. Los resultados indican que los participantes han aprendido cómo hacer frente a su molestia de tinnitus y cómo continuar su mejoría después de completar la terapia sin depender de profesionales.,
conflicto de intereses
los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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