Mrs A, de 39 años, madre casada de 3 hijos de 5 años, 3 años y 8 semanas, se presentó al servicio de urgencias psiquiátricas (SPE) con quejas de pensamientos intrusivos de lastimarse a sí misma y a sus hijos, empeoramiento de la ansiedad y depresión. Ella informó que su ansiedad había comenzado cuando se enteró de que estaba embarazada y se prolongó a lo largo de su embarazo, que no estaba planificado., Ella se preocupaba constantemente sobre cómo ella sería efectivamente padre de 3 hijos y cómo ella y su marido iban a hacer frente financieramente.

desde el nacimiento del bebé, ella había estado experimentando constantes reflexiones obsesivas sobre sus pobres habilidades maternales y sobre no ser capaz de mantener la casa limpia. Durante la semana pasada, estos pensamientos la mantenían despierta por la noche: su sueño había disminuido a 2 o 3 horas por noche. También comenzó a tener pensamientos intrusivos que describió como «alienígenas» para ella. Los pensamientos incluían querer lastimarse a sí misma, al bebé y a sus otros hijos., Aunque dijo que amaba a sus hijos y sentía que nunca podría hacer nada para lastimarlos, estos pensamientos comenzaron a asustarla.

estaba empezando a pensar que sus hijos estarían mejor sin ella. Se sentía «fuera de control», lloraba, y a veces experimentaba dificultad para respirar y malestar en el pecho. She was breast-feeding, which also contributed to her sleep disruption. Ella declaró que estaba empezando a sentirse deprimida y desesperada, pensando que » nunca sería mejor.»Ella negó síntomas maníacos o psicóticos.,

consideraciones diagnósticas

en el momento de la presentación, la preocupación principal del paciente era la ansiedad. Por lo tanto, después de la entrevista, iniciamos el proceso diagnóstico con consideraciones de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). GAD fue la primera consideración, porque su ansiedad excesiva había estado ocurriendo durante más de 6 meses y estaba más allá de los temores maternos normales con respecto al nacimiento de un niño., Ella no tuvo ataques de pánico recurrentes o temores de recurrencia de un ataque a pesar de un ataque de ansiedad severa ocasional cuando describió su preocupación como » saliéndose de control.»

para descartar el TOC, tuvimos que determinar si sus pensamientos intrusivos eran ego-distónicos, si había intentado suprimirlos sin éxito y si le causaron una ansiedad significativa. Si bien los pensamientos sobre dañar a sus hijos cumplieron con estos criterios, claramente relacionó el inicio de estos pensamientos con las últimas 2 semanas, cuando también comenzó a experimentar síntomas depresivos., Sus síntomas depresivos consistían en disminución de la concentración, pérdida de interés y disminución de la energía, disminución del sueño, estado de ánimo deprimido, desesperanza y culpa severa por ser una madre terrible.

antes de llegar a la conclusión de que la Sra. A tenía trastorno depresivo mayor (MDD) con inicio posparto y TAG, se requirió una evaluación adicional para descartar psicosis posparto–y trastorno bipolar en particular. Estos trastornos pueden enmascararse como ansiedad y depresión, especialmente en el período posparto., Para abordar completamente estas y otras posibles causas de sus síntomas severos, se necesitaba más información con respecto a cualquier historia de estos síntomas u otros episodios; antecedentes familiares; antecedentes médicos; función tiroidea; y consumo de drogas, cafeína, tabaco y alcohol. También era necesario seguir estudiando los factores psicosociales, incluida la violencia en la pareja, que podrían estar contribuyendo a su enfermedad.

durante una evaluación adicional, la Sra. a reportó una historia de 1 episodio previo de depresión cuando tenía 22 años de edad que se resolvió en 6 meses con la ayuda de asesoramiento de apoyo., No tenía antecedentes de depresión posparto, pero informó que su madre había sufrido depresión posparto que requería un período de hospitalización psiquiátrica.

Mrs a admitió ser una «perfeccionista» y a menudo estaba preocupada con la planificación y la elaboración de listas. Ella dijo que había sido capaz de» mantener todo junto » hasta su tercer embarazo. Al principio del embarazo, su marido expresó su preocupación de que no pudieran hacer frente financieramente a la carga adicional de un tercer hijo. Recordó que este era el momento en que sus ansiosas cavilaciones se hacían insoportables., Su obstetra le recetó paroxetina durante su séptimo mes de embarazo cuando informó que había comenzado a sentirse más «desesperada» debido al empeoramiento de la ansiedad. Temía los efectos de la medicación en su hijo en desarrollo y suspendió la medicación después de 1 semana. Su obstetra le recetó Sertralina, 50 mg / d, debido al aumento del llanto 1 semana antes de la presentación del paciente al SPE. She did not think that the medication was helping and feared the effects on her nursing infant.,

una evaluación exhaustiva, incluyendo un conteo completo de células sanguíneas, un panel de química sanguínea, pruebas de función tiroidea, pruebas de los niveles de vitamina B12 y folato, y un examen físico, no fue contribuyente.

opciones de tratamiento

se revisaron las opciones de tratamiento para MDD y GAD. Como parte de un análisis exhaustivo de riesgo-beneficio, se discutieron con la paciente y su esposo los riesgos de ansiedad y depresión tratados inadecuadamente, así como los riesgos de la medicación para la madre y el lactante., La paciente y su esposo estuvieron de acuerdo en que su alto nivel de ansiedad, gravedad de la angustia, falta de sueño y pensamientos agresivos eran de gran preocupación y merecían atención inmediata.

Las opciones de tratamiento incluyeron hospitalización voluntaria, ingreso en la unidad de observación extendida en el SPE, hospitalización parcial o tratamiento ambulatorio., Debido a su incapacidad para funcionar, su severa interrupción del sueño, los pensamientos agresivos y la ansiedad severa, fue ingresada en la unidad de observación extendida, donde recibió ajustes de medicamentos bajo supervisión en un ambiente seguro. Fue evaluada diariamente durante 3 días. Si sus síntomas no hubieran mejorado para el día 3, podría haber sido necesario ingresar en la unidad psiquiátrica para pacientes hospitalizados.

las opciones de medicación también fueron discutidas con el paciente. La primera recomendación fue aumentar la sertralina a un nivel terapéutico., Se explicó que, aunque todavía no había sentido ningún efecto, podría beneficiarse de un aumento en la dosis. La Sra. A desea continuar la lactancia materna y expresa su preocupación por este aumento. Se llevó a cabo una discusión riesgo-beneficio en la que se revisaron los datos actuales sobre los efectos de la depresión posparto no tratada y la ansiedad en el desarrollo del lactante, los beneficios y efectos secundarios del medicamento para la madre y los datos limitados sobre las consecuencias a corto y largo plazo de la exposición al medicamento para un lactante amamantado., La paciente aceptó aumentar su dosis de sertralina a 100 mg / día. también se discutieron los riesgos, beneficios y efectos secundarios de las benzodiacepinas durante el período de enfermería. Se tomó la decisión de usar clonazepam, 0,25 mg 3 veces al día, durante un corto período.

los síntomas de la paciente disminuyeron significativamente durante su estancia prolongada de observación. Practicó técnicas de relajación, como la respiración profunda, con una enfermera psiquiátrica practicante. Su sueño se normalizó; los pensamientos intrusivos sobre lastimar a sus hijos se volvieron menos frecuentes y menos prominentes., Ella ya no temía que actuaría en base a estos pensamientos. Aunque seguía teniendo preocupaciones, estaba orientada al futuro. Ella y su esposo decidieron que su madre viniera a quedarse con la familia para ayudar con los niños, y su esposo accedió a ayudar más en la casa.

debido al grado de sus síntomas al alta, la paciente fue remitida al programa de hospitalización parcial (PHP)., En este programa, pudo regresar a casa y pasar tiempo con su familia por las noches y los fines de semana, Pero se benefició del mayor apoyo, la estructura, la psicoterapia intensiva, los grupos psicoeducativos y los grupos de desarrollo de habilidades proporcionados a través del PHP. She also was given the telephone number of a postpartum support group in the community.

discusión

durante el período posparto, las mujeres son particularmente vulnerables a los trastornos psiquiátricos, especialmente la depresión y los trastornos de ansiedad.,3,4 estas mujeres a menudo se enfrentan al dilema de usar medicamentos psicotrópicos mientras continúan amamantando a sus bebés. La salud mental de la madre es extremadamente importante para salvaguardar en tales casos. Deben abordarse los posibles efectos adversos de la enfermedad mental materna no tratada en el apego y el desarrollo del lactante y los efectos de la enfermedad no tratada en la madre.,5

aunque los beneficios de la leche materna para los bebés en desarrollo están bien documentados, las mujeres deben ser conscientes de las alternativas a la lactancia materna, como la suplementación con fórmula y el bombeo y el vertido durante los niveles máximos de medicamentos de leche materna. Comprender las alternativas es primordial porque la lactancia requiere que la madre esté» de guardia » las 24 horas del día. Esto puede aumentar la presión sobre la madre, así como interrumpir su ciclo de sueño. Discutir esto con las mujeres puede ayudar a aliviar la culpa y darles «permiso» para no amamantar a su bebé o no hacerlo exclusivamente.,

Los datos de una revisión reciente de Weissman y colleages6 sugieren que los lactantes expuestos a nortriptilina, paroxetina o sertralina no parecen tener niveles plasmáticos detectables o elevados, mientras que los lactantes expuestos a fluoxetina parecen tener un mayor riesgo de desarrollar niveles elevados, especialmente después de la exposición prenatal o si los niveles de fármacos son altos en la leche materna (Tabla 1). Citalopram puede producir niveles elevados en algunos bebés, especialmente si la dosis materna o el nivel de leche materna es alto., En informes de casos individuales se han observado efectos adversos a corto plazo, pero potencialmente graves, de la exposición a antidepresivos durante la lactancia.6 pocos estudios abordan los efectos a largo plazo y el impacto en el desarrollo cerebral de los bebés expuestos a antidepresivos a través de la leche materna.6

el riesgo de amamantar mientras se usan benzodiacepinas sigue siendo un tema controvertido y poco investigado. Según los limitados datos disponibles, el diazepam no se recomienda durante la lactancia porque puede acumularse en el lactante y causar letargo, sedación y pérdida de peso (Tabla 2).,7 los datos sobre clonazepam y lorazepam sugieren que su uso es relativamente seguro durante la lactancia, pero las preocupaciones sobre la sedación infantil y materna siguen siendo un riesgo que debe discutirse.7 el American Academy of Pediatrics Committee on Drugs ha clasificado muchos medicamentos ansiolíticos y antidepresivos como «medicamentos cuyo efecto en los bebés lactantes es desconocido pero puede ser motivo de preocupación.»8 a las madres se les debe dar esta información, incluyendo los efectos desconocidos pero posibles en el neurodesarrollo infantil, para tomar una decisión informada.,

Muchas madres temen que si están sedadas de alguna manera, no oirán llorar a su hijo. Por lo tanto, muchas madres se niegan a usar los medicamentos incluso a corto plazo. Una recomendación es que la madre pruebe el medicamento cuando su pareja u otro tipo de apoyo esté disponible para atender al bebé en caso de que esté sedada. Si esto ocurre, la dosis se puede adaptar para disminuir la ansiedad o mejorar el sueño materno sin sobre sedación., Para los trastornos de depresión y ansiedad, el tratamiento no farmacológico, como la terapia cognitivo-conductual, las técnicas de relajación y la psicoterapia interpersonal, se muestran prometedores como aumento o como tratamiento primario durante el período posparto.9

en casos de depresión y ansiedad postparto graves, como este caso, el tratamiento ambulatorio puede no garantizar suficientemente la seguridad del paciente o de otros., Las madres primerizas con frecuencia se presentan al SPE en apuros y con necesidad de un mayor nivel de atención, pero es importante considerar el impacto de la hospitalización prolongada de la madre en el desarrollo y el apego del bebé. La observación durante unos días proporciona una alternativa segura: la madre puede escapar de los factores estresantes en el hogar durante un breve período, Y luego se puede desarrollar un plan para aumentar los apoyos.,

la hospitalización parcial o la atención hospitalaria de día a menudo es rechazada por las nuevas madres porque tales programas separan a la madre y al bebé, complican la lactancia materna y colocan la responsabilidad del cuidado del bebé y otros niños en el cónyuge y la familia extensa. La mayoría de los programas no están diseñados para mujeres periparto y, por lo tanto, pueden no abordar directamente los problemas especiales de las mujeres embarazadas y posparto, como la dificultad para criar a los recién nacidos y delinear lo que es la adaptación normal a un nuevo bebé., Esta es otra razón por la que las mujeres pueden negarse o terminar la participación en un programa de tratamiento diurno. Sin embargo, se debe enfatizar que estos programas pueden proporcionar a la madre la estructura y el apoyo que tanto necesita mientras sus síntomas son agudos y evitar un ingreso hospitalario. Cuando sus síntomas se estabilizan, puede continuar con un tratamiento ambulatorio menos intensivo.

algunos programas únicos ofrecen programas de tratamiento diurno Materno-Infantil., Se debe considerar la expansión de estos programas, ya que brindan una oportunidad para que las madres se vinculen con sus bebés en un ambiente seguro y de apoyo, al tiempo que permiten a los profesionales observar la crianza de los hijos por parte de la madre. Estos programas también pueden incluir grupos de padres, así como grupos de desarrollo infantil y proporcionar el apoyo necesario de otras mujeres que están experimentando el mismo momento de su depresión y ansiedad. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsesiones y compulsiones en mujeres con depresión posparto. J Clin Psiquiatría. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. depresión posparto y no posparto: diferencias en la presentación y respuesta al tratamiento farmacológico. Deprime La Ansiedad. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. A follow-up study of post partum illness, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Impacto de la depresión postnatal materna en el desarrollo cognitivo de los niños pequeños. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al., Análisis conjunto de los niveles de antidepresivos en madres lactantes, leche materna y lactantes. Am J Psiquiatría. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs (en inglés). Transferencia de medicamentos y otras sustancias químicas a la leche materna. Pediatría. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Treatment of postpart depression, part 2: a critical review of nonbiological interventions. J Clin Psiquiatría. 2004;65:1252-1265.