introducción

en los últimos veinte años, la creciente gama de etiologías de las lesiones valvulares han convertido a las afecciones no valvulares en las principales causas de regurgitación aórtica (RA) en España.1 Las válvulas presentan lesiones relativamente pequeñas de las valvas y dilatación concomitante de la aorta ascendente (AA) con RA que se puede explicar gracias a nuestro mejor conocimiento del papel de la raíz aórtica (AoR) en la función valvular.,2 se ha observado que las relaciones geométricas y el comportamiento dinámico de los componentes de la ora garantizan la competencia valvular cuando las valvas no presentan lesiones estructurales.3 los senos paranasales de Valsalva (SV), La Unión sinotubular (STJ) y las comisuras son estructuras altamente especializadas: un aparato aórtico «supravalvular» genuino.4,5 en consecuencia, en los aneurismas AA que han evolucionado durante un largo período, cuando se producen cambios geométricos que distorsionan las inserciones de los foliolos, las condiciones bajo las cuales estos se abren y cierran se modifican haciéndolos incompetentes.,6 en respuesta a esto, se han desarrollado técnicas quirúrgicas con preservación de válvula (VSS) en la cirugía de aneurisma aórtico. Además, el interés por la reparación de RA ha aumentado hasta el punto de que actualmente se ofrece como alternativa al reemplazo valvular con prótesis.7,8 hasta ahora, las decisiones sobre la VSS y/o la reparación valvular en la RA se han basado en las lesiones anatómicas encontradas por el cirujano en el quirófano, con el paciente en paro cardíaco inducido y la aorta vacía., Sin embargo, el desarrollo de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria proporciona una visión en tiempo real de la raíz aórtica y la válvula antes de la toracotomía.9 nuestro objetivo es realizar análisis in vivo de la anatomía funcional de la RA mediante ecocardiografía transesofágica (ETE). Nuestro objetivo es describir las lesiones y mecanismos subyacentes, estudiar la precisión diagnóstica de la ete en comparación con la inspección quirúrgica directa y establecer su valor en la identificación de candidatos óptimos para VSS aórtica.,

métodos

población de estudio

operamos 335 pacientes consecutivos con diagnóstico de valvulopatía aórtica y / o dilatación de AA en nuestro centro entre enero de 2002 y enero de 2005. En el presente estudio, se incluyeron 66 que cumplían los siguientes criterios: A) RA aislada grado ≥2 con B) indicación de Cirugía por razón de RA severa o dimensiones proximales de la aorta; c) exploración quirúrgica con aortotomía e inspección quirúrgica directa e independiente de las lesiones; y d) disponibilidad del estudio habitual de ecocardiografía transesofágica preoperatoria o intraoperatoria., Se excluyó a los pacientes sometidos a cirugía urgente por RA o que presentaban síndrome aórtico agudo. No se excluyó a ningún paciente por motivos de edad, disfunción ventricular izquierda, causa crónica de RA o válvula mitral concomitante o cirugía coronaria.

Anatomía quirúrgica de la regurgitación aórtica

Las lesiones anatómicas se diagnosticaron de acuerdo con criterios previamente establecidos para la inspección directa y macroscópica.,10 las descripciones de lesiones y mecanismos fueron transcritas, inalteradas, a partir de los informes del cirujano o por uno de los autores (PGG) con base en las comunicaciones personales proporcionadas por el cirujano al realizar una inspección quirúrgica.

se realizó una inspección sistemática de la rea en todos los casos., Los informes del cirujano proporcionaron datos sobre: la forma anatómica de la dilatación del AA, el número de cúspides, lesiones de la valva (calcificación, fusión comisural y engrosamiento indicativos de enfermedad reumática, fenestraciones lineales y engrosamiento del borde libre de las comisuras, vegetaciones o perforaciones, ausencia de lesión estructural y prolapso), colgajo o disección y ruptura de la pared de la aorta.,

el cirujano clasificó los mecanismos subyacentes de regurgitación en cuatro grupos: A) funcional, si no hay lesión orgánica o prolapso pero existe dilatación del anillo aórtico funcional (STJ y/o anillo), como en pacientes con aneurisma AA o AoR; b) movimiento restrictivo de la valva con lesiones estructurales macroscópicas bastante extensas; c) Perforaciones; y d) prolapso, definido por diferencias en la longitud del borde libre de cada valva, cuando 1 o 2 de estos superan al resto., El prolapso se subclasifica como absoluto (el borde libre de la valva está por debajo de su inserción en la pared del SV) y relativo (el borde libre de la valva está al mismo nivel que su inserción en la pared del SV pero por debajo del nivel del borde libre de las valvas restantes).

aunque los cirujanos sabían que se estaban realizando estudios ecocardiográficos, desconocían el estudio comparativo en curso. La decisión de intentar VSS aórtica se basó en hallazgos quirúrgicos y no ecocardiográficos., En el resto de los casos, o cuando la cirugía funcional fracasó, se utilizó el reemplazo valvular aórtico (con o sin reemplazo combinado del AA con el tubo supracoronario) o el reemplazo de AA por un conducto valvular mediante el procedimiento de Bentall, a criterio del cirujano.

ecocardiografía transesofágica

Todos los pacientes fueron sometidos a ete Doppler color preoperatorio o intraoperatorio., La ecocardiografía transesofágica se realizó con equipos Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, California, EE.UU.), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, EE. UU.) o EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, EE. UU.) utilizando sondas transesofágicas multiplano de 5-7 MHz. Las imágenes en movimiento y estáticas se guardaron en formato DICOM. Todos los estudios fueron grabados en disco magneto-óptico y en formato digital. Los relatos fueron de 2 de los autores antes de que el paciente entrara en paro cardiocirculatorio. Cada parámetro fue medido 3 veces y el promedio fue utilizado para el análisis estadístico.,

Se obtuvieron imágenes estándar de proyección Media esofágica de eje corto de la válvula aórtica y de proyección Media esofágica de eje largo de la válvula AA y aórtica, rotando el ángulo a 120º-145°. En ambos casos se analizó el número y la ausencia o presencia de lesiones orgánicas en las cúspides. Se consideró que el prolapso aórtico había ocurrido en presencia de valvas sinuosas o redundantes de la válvula de borde libre cuando parecían normales en la sístole, pero en la diástole presentaban eversión completa de la valva o protrusión diastólica en el tracto de salida ventricular., Se midió el anillo, SV, STJ, y AA dimensiones y la relación geométrica entre ellos, tales como el STJ coeficiente de anillo (normal,

la Figura 1. Imagen de proyección de eje largo esofágico medio de la raíz aórtica identificamos las dimensiones del anillo y la articulación SINOTUBULAR (STJ) y la relación geométrica entre ellas: STJ:anillo, relaciones de distancia anillo-STJ o la altura de los senos de Valsalva (c), la altura efectiva de cada valva (b) y la altura de tenting (a). (AoAn indica anillo aórtico.,)

análisis estadístico

las variables cuantitativas se expresan como media (de) y las variables categóricas como porcentajes de frecuencias. Para las variables cuantitativas, comparamos los grupos utilizando ANOVA para distribuciones normales y Kruskal-Wallis para distribuciones no normales; para las variables categóricas, utilizamos #c2 o la prueba exacta de Fisher., Tomando como punto de referencia la inspección quirúrgica, determinamos la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y la precisión o exactitud diagnóstica general de la ETE para diagnosticar mecanismos subyacentes y lesiones a las cúspides o distorsión geométrica de la Ora y AA. Los valores diagnósticos se expresan como porcentajes con intervalos de confianza (IC) del 95% y sus correspondientes valores kappa.

se utilizó el coeficiente de Cohen kappa para determinar el nivel de concordancia entre las decisiones basadas en ete sobre reparación o reemplazo valvular y las decisiones basadas en la inspección quirúrgica.,

analizamos retrospectivamente la relación entre el mecanismo ecocardiográfico, la dirección del chorro y las relaciones geométricas (Figura 1) y el éxito de las técnicas de VSS aórtica y el procedimiento de reemplazo de AA., Se utilizó la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de comparaciones múltiples de Scheffé para las variables cuantitativas el análisis multivariado fue por regresión logística para las variables con resultados de P

la dilatación aórtica, esté o no asociada a valvulopatía degenerativa, es la causa primaria de RA aislada en pacientes indicados para cirugía en nuestro hospital, Centro de referencia en nuestra área geográfica para condiciones aórticas (53%)., Hasta en el 40% de los pacientes con aneurisma arteriosclerótico del AA y 7/16 pacientes con ectasia anuloaórtica, encontramos degeneración fibroelástica de las valvas asociada con aneurisma aórtico. Las causas menos frecuentes fueron lesiones valvulares como la valvulopatía aórtica congénita (21,2%), endocarditis infecciosa (4%) y enfermedad reumática (4,5%). En solo 2 pacientes se consideró que la etiología no estaba clara (3%).

hallazgos quirúrgicos

la inspección quirúrgica nos permitió caracterizar a 35 pacientes que agrupamos bajo la etiqueta de RA de causa no valvular., Esto se caracterizó por RA sin lesión estructural macroscópica aparente de las valvas y/o >dilatación de la aorta de 2,1 cm/m2 de diámetro a nivel del SV o del AA.

describimos 3 formas anatómicas de dilatación aórtica: aneurisma AA (Tipo 1), cuando la dilatación de la aorta se produce distal al STJ y se conserva la geometría del SV (9 pacientes); aneurisma de la raíz aórtica (tipo 2), cuando la dilatación de los senos se produce con o sin dilatación del AA, pero el anillo aórtico es de 25 mm (18 pacientes)., En solo 2 pacientes con AR no valvular, el AA y la AoR fueron normales, con dilatación del anillo y STJ como las únicas distorsiones geométricas.

en nuestra serie se encontraron 2 mecanismos de RA de causa no valvular en cirugía (Figura 2): funcional o atadura de valvas macroscópicamente normales por dilatación del STJ (14 pacientes; 41,2%) y prolapso valvular (19 pacientes; 55,9%). Este último fue clasificado por el cirujano como absoluto en 6/19 y relativo en 13/19 pacientes., El mecanismo subyacente fue considerado como una fenestración lineal del borde libre, paracomissural, en solo 2 casos (2,9%) y relativamente poca calcificación de las valvas en 1 (

Figura 2. Proyección de eje largo imágenes ecocardiográficas de la aorta que muestran los mecanismos básicos de la causa no valvular de la regurgitación aórtica. R: funcional, en la que la dilatación de la articulación sinotubular desplaza las comisuras hacia el exterior, restringe el movimiento de las valvas y evita su coaptación en el centro en la diástole., B: prolapso relativo y aneurisma de raíz aórtica.

valor diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica

La Tabla 1 resume los valores diagnósticos de la ete en la clasificación de las lesiones específicas en los 66 pacientes. La precisión diagnóstica general de la ETE para clasificar la etiología (87%; IC95%, 78-95; kappa =0,82) y caracterizar las formas anatómicas de dilatación aórtica (>88%; IC95%, 80-96; kappa =0,83) es excelente., Sin embargo, en la descripción detallada de las lesiones anatómicas de las valvas, aunque buena, la precisión diagnóstica no es óptima (83%; IC 95%, 73-92; Kappa =0,778). La descripción del mecanismo de la RA alcanzó un nivel adecuado de concordancia entre los grupos (Kappa = 0,8), lo que en términos de precisión diagnóstica significa el 85% (IC 95%, 77-94). El prolapso valvular fue la principal discrepancia en la evaluación anatómica y funcional de la RA por ETE (23/27). Otros falsos negativos diagnósticos fueron las fenestraciones del borde libre que se presentan en condiciones degenerativas (7/9)., En ambos casos, el falso diagnóstico ecocardiográfico del mecanismo de regurgitación fue la atadura de las valvas valvulares por dilatación AA.

la Predicción de la Reparabilidad Con Ecocardiografía Transesofágica

se realizó aórtica VSS en 32/66 los pacientes y el reemplazo de la válvula en 34/66. El ETE intraoperatorio predicho VSS aórtico fue aplicable, asociado o no a técnicas de reparación valvular, como procedimiento quirúrgico inicial en un alto porcentaje de casos (90%). También predijo el éxito del procedimiento en un 80%., Del mismo modo, la ETE predijo correctamente el reemplazo valvular en la mayoría de los casos en los que la inspección quirúrgica inicial descartó claramente el intento de VSS (25/34).

el uso de la ete en la clasificación anatómica y funcional de lesiones se asoció significativamente con la aplicabilidad de la VSS aórtica (PPP=.03).

en nuestra serie, el uso de ETE para describir el mecanismo fue el parámetro que mejor facilitó la predicción de la reparabilidad de AoR (P

en AR no valvular, junto con el mecanismo y la dirección del chorro regurgitante (central, 71% de éxito vs 29% de fracaso; P=.,001), la simetría o ausencia de diferencias en la altura efectiva de la valva (diferencia de éxito B , 0, vs fracaso, 2.8 ; P=.005) fue la variable que se asoció de forma independiente con el posible éxito de la cirugía de remodelación sin reparación del prospecto (Tabla 2).

por último, hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa entre los diferentes anatómico-formas clínicas de la aneurisma y la AA procedimiento de sustitución (P=.,004): en tipo 1, conducto supracoronario, con o sin prótesis valvular (13/19); remodelación de la raíz en tipo 2 (3/5), o reimplantación de la válvula nativa en un conducto protésico en posición subvalvular o implantación de un conducto valvular mediante procedimiento de Bentall en Tipo 3 o en Síndrome de Marfan con cualquier forma anatómica de dilatación (19/24) (Figura 3).

la Figura 3. Imágenes de ecocardiografía transesofágica de las diferentes formas anatómico-clínicas de dilatación de la aorta ascendente A: dilatación supratubular., B: dilatación de la raíz aórtica. C: ectasia anuloaórtica.

discusión

el manejo quirúrgico de la RA ha cambiado a medida que las formas no valvulares asociadas a condiciones de AA se han convertido en las causas más frecuentes.1 en gran medida, el éxito de estas técnicas depende de la anatomía funcional de la raíz y de las válvulas aórticas, lo que subraya la importancia del diagnóstico preoperatorio de la lesión., Nuestro estudio muestra que, al igual que en la falla valvular mitral, la ETE es de gran valor en la evaluación preoperatoria de los mecanismos subyacentes y las lesiones anatómicas de causa valvular y no valvular RA y, en particular, en la selección óptima de candidatos para técnicas de VSS aórtica.

diagnóstico de lesiones anatómicas

cuando analizamos el valor diagnóstico de la ETE preoperatoria para cada forma específica de RA, encontramos cifras óptimas de sensibilidad y especificidad (>95%) de las descripciones de aneurisma de AA y lesiones de causa valvular ., Además, todos los casos de válvulas bicúspides fueron diagnosticados correctamente por ETE. Esto coincide con datos publicados recientemente por Alegret et al.11 sin embargo, encontramos discrepancias en la RA no valvular. Principalmente, estos ocurrieron en diagnósticos de prolapso relativo y fenestraciones del borde libre. En estos casos, la lesión valvular fue diagnosticada incorrectamente como valvas normales y falla funcional.

en el aneurisma de raíz, la dilatación del SV puede causar remodelación del tejido del prospecto., Este remodelado es un intento de compensar la sobrecarga mecánica en la valva cuando la aorta pierde su geometría y se produce un alargamiento y engrosamiento del borde libre.12 por lo tanto, el prolapso relativo es una lesión común en estos pacientes. En muchos de ellos, que se sometieron a inspecciones quirúrgicas y ecocardiográficas en condiciones claramente diferentes de llenado aórtico, la lesión de la valva causada por un estiramiento muy sutil puede pasar desapercibida en la ete y la dilatación de AA puede ser diagnosticada incorrectamente como la única lesión., En nuestra serie, aunque en ambos mecanismos aumenta la altura de la carpa, la simetría de la altura efectiva de la valva puede ayudar a diferenciar las entidades.

identificar el prolapso es esencial en el contexto de la VSS aórtica. No corregir el prolapso preexistente es la causa principal del fracaso temprano de los procedimientos de implante de válvula repetida o remodelación radicular 13 y la baja altura de coaptación efectiva en válvulas reparadas identifica aquellas que progresan a regurgitación y requieren una intervención repetida.,14 recientemente, en series de RA muy similares a la nuestra, Le Polain de Waroux et al15 y El Khoury et al16 han descrito un tipo de lesión que constituye el principal error diagnóstico de la ecocardiografía. Se caracterizan por un chorro regurgitante con una dirección excéntrica. En nuestra serie, la dirección central del chorro se asocia con el éxito de la VSS aórtica., Por lo tanto, la presencia de un chorro excéntrico en la RA no valvular, aún en ausencia de lesión aparente de la valva estructural, obliga al cirujano a explorar cuidadosamente la anatomía y la longitud del borde libre de las valvas para diagnosticar prolapsos o fenestraciones que podrían pasar desapercibidos.

diagnóstico de mecanismos

una de las principales contribuciones de la ecocardiografía en la enfermedad valvular es que facilita la obtención de imágenes detalladas de la válvula y el funcionamiento de la ora en condiciones fisiológicas con presión arterial., En la RA, todavía no existe un criterio aceptado unánimemente para la selección adecuada de pacientes. Las decisiones sobre la VSS y / o la reparación valvular se toman sobre la base de las lesiones anatómicas encontradas por el cirujano en el teatro, con el corazón en paro y la aorta vacía. Sin embargo, no podemos ignorar el efecto que tiene la presión arterial in vivo sobre el comportamiento de la valva o la aorta con alteraciones en la elasticidad (como ocurre en condiciones degenerativas)., El desarrollo de la ETE intraoperatoria nos ha permitido hacer una aproximación sistemática a las interrelaciones estructural-funcionales—es decir, a los mecanismos de regurgitación—previos a la toracotomía. Nuestros resultados muestran la relación significativa entre el diagnóstico ecocardiográfico del mecanismo de la RA y el éxito con estas técnicas quirúrgicas. Los pacientes con RA funcional debido a la dilatación del STJ con atadura del prospecto son los mejores candidatos para VSS aórtica., Por lo tanto, como muestran Le Polain et al15, en la reparación aórtica el papel de la ete en el diagnóstico del mecanismo puede ser crucial para el cirujano a la hora de determinar la probabilidad de aplicar con éxito la VSS aórtica en el tratamiento quirúrgico del aneurisma de AA.

diagnóstico de reparabilidad

en la cirugía de aneurisma aórtico, una alta probabilidad de éxito en la VSS aórtica es un incentivo para la aplicación temprana de las técnicas, antes de que las dimensiones extremas de la aorta17 y la RA severa limiten los resultados.,18 a pesar de que pocos pacientes son sometidos a técnicas de VSS, la clasificación anatómica y funcional de las lesiones en nuestros pacientes se asoció significativamente con la aplicabilidad de la VSS aórtica.

la calidad del tejido del prospecto es un factor principal que garantiza la reparabilidad.19 Además, en ausencia de lesiones valvulares extensas, la dirección del chorro regurgitante ha sido considerada el criterio ecocardiográfico principal que distingue la RA funcional de la RA valvular, tanto en las series ecocardiográficas como en las clasificaciones quirúrgicas.,16,20 sin embargo,las series ecocardiográficas y quirúrgicas belgas 15, 16 y la clasificación funcional Francesa 20 discrepan sobre la importancia de la dirección del jet. Lansac et al20 consideran que el chorro central es característico de la RA cuando esto se debe a la dilatación del anillo funcional; los belgas también encontraron un chorro central en la RA secundaria a la enfermedad restrictiva de las valvas. Los parámetros de relación geométrica de los foliolos con respecto al vs que proponemos nos permiten explicar estos hallazgos divergentes., Solo la diferente altura efectiva de los foliolos alcanzó significación estadística en el análisis multivariado. Por lo tanto, ante un chorro excéntrico en ausencia de lesión estructural de las valvas,aunque la ETE pueda indicar una posible tent diastólica de las valvas valvulares21, debemos confirmar su simetría para diagnosticar prolapsos que de otro modo pasarían desapercibidos.

para tratar el aneurisma aórtico, se han desarrollado diversas técnicas de VSS aórtica (remodelación y reimplantación). Su objetivo es reparar la RA corrigiendo las lesiones y preservando la dinámica de la AoR.,22 El presente estudio muestra que existe una estrecha relación entre la descripción ecocardiográfica de las diferentes formas anatómico-clínicas de dilatación del AA y la elección del procedimiento de reemplazo de aorta. Sin embargo, los pacientes con síndrome de Marfan23 o antecedentes familiares de disección se sometieron a reimplantación valvular independientemente de la morfología del aneurisma. Por lo tanto, la elección de un procedimiento u otro depende, junto con la experiencia del cirujano, de la enfermedad subyacente y la forma anatómica del aneurisma.,

conclusiones

La ETE intraoperatoria permite una descripción precisa de las lesiones valvulares y de la AoR y de los mecanismos de incompetencia valvular, en todas las formas de RA. Generalmente coincide con las observaciones quirúrgicas, predice adecuadamente la aplicabilidad de las técnicas de VSS aórtica y del procedimiento de reemplazo de AA. La RA funcional no valvular, secundaria a aneurisma de la aorta con valvas sin lesión estructural, es el mejor candidato para técnicas de conservación de la válvula aórtica con o sin reparación de valvas.,

abreviaturas
AA: aorta ascendente
AoR: raíz aórtica
AR: regurgitación aórtica
STJ: Unión sinotubular
SV: senos de Valsalva
ETE: ecocardiografía transesofágica
VSS: cirugía para preservar la válvula

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